Historia Clinica Migraña

UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE MÉXICO



Médico Cirujano


Trabajo: HISTORIA CLINICA NEUROLOGICA

HISTORIA CLINICA NEUROLOGICA

I.INTERROGATORIO :Directo
FICHA DE IDENTIFICACIÓN
Nombre del Paciente: Valle Lago Daniel
Género: Masculino Edad:20 años
Lugar y Fecha de Nacimiento:26/Abril/1991.Coyoacan,México.Distrito Federal .
Domicilio: Viveros del Valle#25,Coyoacan.Distrito Federal
Teléfono: 26 26 15 24
Estado Civil: Soltero Escolaridad: Estudiante de 6to semestre de la carrera de Ingenieria en Sistemas.
Profesion u ocupación: Estudiante Religión: Catolica
Nacionalidad: Mexicana Actualmente: Estudiante
Persona Responsable del Paciente: Madre; Angelica Valle Camacho
Dirección: Viveros del Valle #25,Coyoacan.Distrito FederalTeléfono: 26 26 15 24
Fecha de realización 20 -02-2012
II.ANTECEDENTES
ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES (Abuelos ,Padres,Hermanos,Primos,Tios)
(Diabetes Mellitus,enfermedades tiroideas,hipertension arterial,cardiopatias,nefropatias ,enfermedades broncopulmonares,neurológicas y mentales,enfermedades infectocontagiosas,reumaticas,neoplasicas).
Abuelo Paterno: Fallecio a la edad de 70 años,a causa deinfarto agudo al Miocardio .
Abuela Paterna:Edad 78 años , aparentemente sana.
Abuelo Materno:Fallecio a la edad de 60 años, a causa de Insuficiencia renal cronica,que fue tratada por un Especialista, con el tratamiento adecuado para el padecimiento.
Abuela Materna:Edad 74 años ,padece artritis reumatoide,siendo tratada por un especialista y llevado el tratamiento adecuado para elpadecimiento.
Padre:Edad de 45 años aparentemente sano
Madre:Edad 43 años aparentemente sana
Hermanos: no tiene
Primos:Desconoce datos.
Tios:Desconoce datos.

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS
Alimentación : (cantidad y frecuencia en el consumo de alimentos por semana: leche,carne,huevo,verduras,frutas,cereales,leguminosas,etc.)
Leche: 5/7
Carne: 3/7
Huevo:3/7
Verduras: 4/7
Frutas:7/7Cereales: 2/7
Leguminosas:4/7
Pan:7/7
Agua: 7/7 1.5lts.
Dulces .chocolates 7/7
Comida rapida /chatarra:5/7
Habitación: tipo de vivienda(departamento,vecindad,casa sola,etc.) distribución de vivienda (número de cuartos y servicios ,número de personas pro habitación, convivencia con animales, tipo y número);higiene de la vivienda(iluminación,ventialción);baño (intra oextradomiciliario,individual o compartido).
Vivienda :casa habitación propiedad de los padres del paciente,esta cuenta con 4 habitaciones,ademas de sala,comedor y baño,cuenta con todos los servicios necesarios para cubrir las necesidades basicas,ademas que esta bien iluminada ,ventilada .no hay acinamiento ni promiscuidad,el baño es extradomiciliario,compartido por los 3 integrantes de la familia.
Habitos higienicosindividuales:(aseo personal,baño,cambio de ropa,lavado de manos,aseo dental)
Menciona bañarse a diario con agua ,jabón,,cambia ropa interior y exterior a diario ,refiere lavarse las manos antes de comer y antes además después de ir al baño,además refiere aseo dental adecuado con cepillo y dentifrico bucal,cambiando el cepillo al menos cada 4 meses,no visita periodicamente al odontologo.Ocupación actual y previa: (fecha y duración ; condiciones del trabajo,horas que labora,higiene laboral,exposición a factores de riesgo laboral).
Estudiante de Ingenieria en Sistemas, asistiendo 10 horas diarias a la universidad, durmiendo 3- 4 horas diarias,sin aparentes factores de riesgo en el lugar.
Uso de Tiempo Libre: (horario de descanso y recreación ,deportes y pasatiempos,vacaciones).Refiere que los tiempos de descanso son los fines de semana ,menciona hacer actividades al aire libre,practicando futbol con amigos,refiere que sus pasatiempos son ,jugar videojuegos,escuchar música y leer.En periodo de vacaciones escolares realiza las mismas actividades anteriormente mencionadas.

Inmunizaciones: Vacunas y número de dosis (Sabin,DPT,pentavalente,BCG).Biológicos (suero...