historia clinica obstetrica

FICHA DE IDENTIFICACIÓN
Nombre del paciente: Figueroa García Delia del Carmen
Fecha de nacimiento: 25/octubre/1980
Edad: 32años
Sexo: Femenino
Estado civil: Unión libre
Religión: católica
Ocupación: hogar
Escolaridad: preparatoria
Nacionalidad: mexicana
Lugar de origen: Distrito Federal
Residencia: Distrito Federal
Tipo sanguíneo: O+
N° de Registro: 681434

PADECIMIENTOACTUAL
Paciente que refiere retraso menstrual el mes de noviembre por lo que decide prueba de embarazo por orina que resulta positiva, por lo que acude con medico quien envía prueba de embarazo en sangre que resulta positiva, acude a centro de salud para control del embarazo, refiere amenaza de aborto el día 26 de diciembre por lo que acude al servicio de urgencias ginecología de este hospital,refiere un segundo episodio de amenaza de aborto el 7 de enero, por lo que nuevamente acude al servicio de urgencias de este mismo hospital, de donde es enviada a la consulta externa de obstetricia.






ANTECEDENTES

Heredo familiares:

Padre de 70 años de edad diagnosticado con DM 2, Hipertensión arterial sistémica y cardiopatía. Desconoce tiempos de evolución y el tratamiento.Madre de 62 años diagnosticada con DM2, Hipertensión arterial sistémica, desconoce tiempo de evolución y tratamiento.

Personales no patológicos:
Alimentación: realiza tres comidas al día en horarios establecidos, 5/7 verduras, 6/7 frutas, 5/7 carne, 3/7 pescado, 1/7pollo, 4/7 cereales, 7/7leguminosas, 6/7 huevo, leche 0/7, pan o tortilla 7/7 y 2 L de agua simple o de frutas al día.Tabaquismo: positivo, por 10 años generalmente dos cigarrillos al día
Alcoholismo: negado
Habitación: Casa rentada con piso y techo de cemento la cual cuenta con todos los servicios (drenaje, agua potable y luz eléctrica); tiene 3 recámaras de uso dormitorio, sala, comedor, cocina, 1baño completo intradomiciliario, habitan 6 personas y cuenta con buena ventilación a base de ventanas grandes. Convivecon perros en el patio de la casa. Aseo de casa diario.
Hábitos higiénicos individuales: Higiene bucal 3 ves al día, lavado de manos varias veces al día, antes y después de comer y de ir al baño. Acostumbra baño y cambio de ropa limpia a diario.
Ocupación actual: se dedica a las tareas del hogar.
Uso de tiempo libre: descansar, ver televisión, escuchar la radio.
Inmunizaciones: Todas lasde la infancia. Niega administración de biológicos como suero antirrábico, antialacrán, anticrotálico, gammaglobulina.
Enfermedades exantemáticas de la infancia sin complicaciones.
Transfusiones: negadas.
Alergia a la penicilina.
Internamientos: 30 de junio 2013 por cirugía programada para histerectomía total con ooforectomía bilateral.
Conciencia de enfermedad: Totalmente conciente de suenfermedad, afrontando su situación con responsabilidad y optimismo.
Gineco-obstétricos: menarca 12 años, telarca y pubarca a los 11 años. Ciclo menstrual presentaba un ritmo 22/8, con 8 días de duración, con flujo abundante llegando hacer cambio de 4 pañales al día y 4 pañales de noche, presencia de dismenorrea. Inicio de vida sexual activa a los 18 años, parejas sexuales 1 hombre. Gesta 6,partos 4, cesáreas 0, abortos 2. Lactancia positiva para sus 4 hijos. Sin uso de algún método de planificación familiar, enfermedades de transmisión sexual ninguna, fecha de última menstruación 28 de mayo 2013. Papanicolaou anual sin alteraciones. Autoexploración regular y última mastografía sin alteraciones.

Antecedentes Personales patológicos:
Varicela a los 15 años aparentemente resuelta ysin complicaciones, fractura de pie izquierdo a los 7 años con tratamiento conservador resuelto y sin complicaciones.
Hospitalizaciones previas durante la atención a los partos quirúrgicos.
Quirúrgicos positivos hace 4 años por conización. Refiere abortos inducidos.



INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS

Síntomas generales: asintomática.
Aparato respiratorio: preguntado y negado....