Historia Clínica Obstétrica

HISTORIA CLÍNICA
FICHA DE IDENTIFICACIÓN
NOMBRE: LISBETH OSORIO VAZQUEZ
EDAD: 20 AÑOS PESO: 61 KG. TALLA: 155 CMS.
ESTADO CIVIL: CASADA OCUPACIÓN: AMA DE CASAORIGEN: HERRADURA MPIO. TECPATÁN
RESIDE: HERRADURA MPIO. TECPATÁN RELIGIÓN: ADVENTISTA
ESCOLARIDAD: SECUNDARIA TERMINADA
FECHA DE INGRESO: 31/AGOSTO/2010 18:00 HRS.

ANTECEDENTESHEREDOFAMILIARES
Refiere únicamente tía paterna con DM II.
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS:
Reside en la Herradura Mpio. Tecpatán en casa propia hecha con materiales duraderos cuenta con trescuartos, convive con 3 personas (esposo y 2 hijos) cuenta con todos los servicios básicos, niega zoonosis.
Refiere alimentación variada y balanceada, excepto carne de cerdo y leche. Niega alergias.Buenos hábitos higiénicos refiriendo baño diario, cepillado de dientes 2 veces/día. Ama de casa, No realiza actividades físicas. Niega toxicomanías.
Refiere esquema completo de inmunizaciones.
Tiposanguíneo: O RH+.
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS:
Niega alergias. Cirugías, transfusiones y traumatismos preguntados y negados.
ANTECEDENTES GINECO-OBSTÉTRICOS
Menarca: 16 años. Menstruación:ciclos regulares de 30/3 días. IVSA: 17 años. NPS: 1 MPF: usó DIU después de 2do. Embarazo por 3 semanas lo deja por incomodidad. FUR: 08/02/2010. FPP: 15/11/2010. MPF requerido: OTB.G:3 P:2 C:0. Niega papanicolau y autoexploración mamaria.

PADECIMIENTO ACTUAL
Paciente de 20 años de edad con 29 SDG-FUR. Acude al servicio de urgencias por dolor en fosa iliaca derecha que seirradia a zona lumbar, iniciado hace dos días, dolor intermitente tipo cólico. Refirió salida de líquido transvaginal, escaso y transparente el día de ayer. Ausencia de fiebre niega el uso demedicamentos.
INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS
Padecimientos preguntados y negados.
EXPLORACIÓN FÍSICA
Signos vitales: TA: 125/90 FC: 85 lat/min. FR: 16 ’ Temp. 36.5 °C
Paciente de 20 años...