Historia Clinica Pielonefritis

CASO CLÍNICO
1.-ANAMNESIS
1.1.- DATOS DE FILIACIÓN:
QUÉ PREGUNTAR
1.1 Nombre.- Morocho Espinoza Verónica Elizabeth
1.2 Edad.-25 años
1.3 Género .- Femenino
1.4 Etnia.-Mestizo
1.5 Estado civil.- Unión Libre
1.6 Profesión.- Ninguna
1.7 Ocupación.- Obrera
1.8Lugar de nacimiento.- Guayaquil
1.9 Residencia ocasional.-No refiere
1.10 Residencia habitual.- Picaihua “Calvario”
1.11 Cuál es su dirección y teléfono.- El Calvario, teléfono no refiere
1.12 Instrucción.- Secundaria completa
1.13 Lateralidad.- Diestro
1.14 Religión.- Católico
1.15 Tipo de sangre.- ORh +
DATOS DE FILIACIÓN:
Paciente Morocho Espinosa VerónicaElizabeth de 25 años, etnia mestiza, estado civil unión libre, profesión ninguna, ocupación obrera, lugar de nacimiento Guayaquil, residencia habitual Picaihua el Calvario residencia ocasional no refiere, instrucción secundaria completa, de lateralidad diestra, religión católica y tipo de sangre ORh+.

1.2.- MOTIVO DE CONSULTA
Dolor Lumbar en lado derecho
Qué preguntar en los pasos del dolor
1.Fecha aparente de comienzo.- 2 días
2. Fecha real de comienzo.-3 días
3. Intensidad.- de gran intensidad
4. Causa aparente.- por mucho esfuerzo en el trabajo
5. Sitio del dolor.- fosa lumbar derecha
6. Irradiación.- se irradia a epigastrio, hipogastrio y luego a las piernas
7. Tipo del dolor.- en epigastrio e hipogastrio tipo cólico
8. Síntomas acompañantes.- cefalea, náuseas que nollegan al vómito, polaquiuria por 5 ocasiones de olor fétido, y además fiebre no cuantificada
9. Relación con la alimentación.-No tiene relación con la alimentación
10. Horario.- se intensifica en la noche
11. Periodicidad.- No presenta periocidad
12. Relación con el vómito.- Tiene relación con el vomito
13. Relación con la micción.-No tiene relación con la micción
14. Relación con ladeposición.- No tiene relación con la deposición
15. Relación con las actitudes o decúbitos.- Si tiene relación con las actitudes y decúbitos debido a que calma el dolor en posición decúbito lateral derecho
16. Relación con los medicamentos.- no tiene relación con los medicamentos
17. Evolución.-Insidiosa
18. Estado actual.-Con dolor
1.3.- ENFERMEDAD ACTUAL
Paciente refiere que como Fechaaparente 2 días y Fecha real 3 días, presenta dolor de gran intensidad localizado en fosa lumbar derecha, refiere que la causa aparente pudo haber sido el esfuerzo realizado en su trabajo, de Irradiación hacia epigastrio, hipogastrio y luego a las piernas el tipo de dolor es cólico en epigastrio e hipogastrio, síntomas acompañantes cefalea, náuseas que no llegan al vómito, polaquiuria por 5ocasiones de olor fétido, y además fiebre no cuantificada, el horario se intensifica en la noche y si tiene relación con las actitudes y decúbitos debido a que calma el dolor en posición decúbito lateral derecho, al momento el dolor persiste
1.4.-REVISIÓN ACTUAL DE SISTEMAS
4.1.-GENERAL: Durante el tiempo de esta enfermedad el paciente refiere:
1.-Dolor.- de gran intensidad localizado en fosalumbar derecha
2.-Fiebre.- Si refiere 37,5°C
3.-Astenia.- No refiere
4.-Anorexia.- disminuyo el apetito desde hace 2 días
5.-Peso.- no ha disminuido
APARATO RESPIRATORIO Y CIRCULATORIO
4.2.-RESPIRATORIO:
1.-Disnea.- No refiere
2.-Cianosis.- No refiere
3.-Tos.- No refiere
4.-Expectoracion.- No refiere
5.-Hemoptisis.-No refiere
4.2.- CIRCULATORIO:
1.-Palpitaciones.- No refiere2.-Edema_ascitis.- No Refiere
3.-Sincope y Lipotimias.- No refiere
4.-Palidez o rubicundez segmentaria.- No refiere
5.-Dolor de esfuerzo en las piernas.- No refiere
APARATO DIGESTIVO
4.3.-DIGESTIVO:
1.-Trastornos de la masticación.- No refiere
2.-Secrecion salival.- En normal cantidad
3.-Halitosis.-No presente
ESOFAGO
1.-Disfagia.- No refiere
2.-Odinofagia.-No refiere
3.-Pirosis.- No refiere...