Historia Clinica PPR

HISTORIA CLINICA
I. ANAMNESIS:

1. FILIACION:
Nombre del Paciente: ______________________________________ Edad: ______ Sexo: □ M □ F
Estado Civil: □ Casado(a) □ Soltero(a) □ Divorciado(a)□ Viudo(a) Origen: __________________
Dirección: _________________________________________________ Teléfono: _______________
Ocupación: ________________________________________________Religión: _______________
Fecha: ____/____/____

II. MOTIVO DE LA CONSULTA:___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

III. ENFERMEDAD ACTUAL:
______________________________________________________________________________________
T. de la Enfermedad:_________________________ Forma de inicio: ______________________________
Signo y/o Síntoma Principal: _______________________________________

IV. ANTECEDENTES MEDICOS:

A. GENERALES:
Hábitos personales. Baño □diario □ c/3d □ irregular / lavado de dientes: □ 1/día □ 2/día □ 3/día
Alimentación: _____ veces/día / Tabaquismo ____cig/día _____años / Alcoholismo _____________
Act. Física________________ / Inmunizaciones □Completas a edad □Pendientes______________

B. FISIOLOGICOS:
Grupo Sanguíneo: Tipo: _________ Factor: ___________

C. PATOLOGICOS:□Diabetes_______________□Hipertension___________________□Cardiopatia________________
□Hepatopatía____________□Nefropatía_____________________□Enf. Mentales______________
□Asma_________________□Cáncer________________________□Enf. Alérgicas______________
□Enf. Endocrinas_________________ □Alergias □Ninguna □SI (especificar) __________________
□TransfusionesSanguineas____________________________________________________________
□Traumaticos_______________________________________________________________________
□Hospitalizaciones previas_____________________________________________________________...