Historia clinica

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TALLER 4
HISTORIA CLINICA

1. La historia clínica es un documento privado, obligatorio y sometido a reserva, en el cual se registran cronológicamente las condiciones de salud del paciente, los actos médicos y los demás procedimientos ejecutados por el equipo de salud que interviene en su atención. Dicho documento únicamente puede ser conocido por terceros previa autorización del paciente oen los casos previstos por la ley.

Es la aplicación de una serie de normas tendientes a asegurar, embalar y proteger cada elemento o material probatorio para evitar su destruccion, suplantacion o contaminacion lo que podria implicar serios tropiezos en la investigacion de una conducta punible.

La principal función de la historia clínica es la asistencial ya que permite la atencióncontinuada a los pacientes por equipos distintos. otras funciones son: la docencia, el permitir la realización de estudios de investigación y epidemiología, la evaluación de la calidad asistencial, la planificación y gestión sanitaria y su utilización en casos legales en aquellas situaciones jurídicas en que se requiera. para cumplir estas funciones la historia clínica debe ser realizada con rigurosidad,relatando todos los detalles necesarios y suficientes que justifiquen el diagnóstico y el tratamiento y con letra legible.

4. La historia clínica debe diligenciarse en forma clara, legible, sin tachones, enmendaduras, intercalaciones, sin dejar espacios en blanco y sin utilizar siglas. Cada anotación debe llevar la fecha y hora en la que se realiza, con el nombre completo y firma del autor dela misma la historia clínica debe conservarse por un periodo mínimo de 20 años contados a partir de la fecha de la última atención. mínimo cinco (5) años en el archivo de gestión del prestador de servicios de salud, y mínimo quince (15) años en el archivo central. un vez transcurrido el término de conservación, la historia clínica podrá destruirse la historia clínica debe conservarse por unperiodo mínimo de 20 años contados a partir de la fecha de la última atención. mínimo cinco (5) años en el archivo de gestión del prestador de servicios de salud, y mínimo quince (15) años en el archivo central.
un vez transcurrido el término de conservación, la historia clínica podrá destruirse

5.La crónológica. tradicionalmente usada en los hospitales.
La orientada por problemas de salud.Manejada sobre todo en atencion primaria.

La protocolizada. con preguntas cerradas, se utiliza para el seguimiento de enfermedades muy concretas. se usa en unidades especializadas

Archivo de historias clínicas. las hojas, documentos, placas, diseños y demás elementos de las historias clínicas de cualquier parte, serán dispuestas en un fólder con gancho legajado; dicho fólder será marcado en laportada exterior con el número de la historia clínica y el nombre del paciente (apellidos y nombres), y archivadas en un mueble de archivo vertical colgante con cerradura con llave. dicho mueble de archivo estará situado en el área administrativa de cualquier parte.

datos personales: sexo masculino 25 años
fecha de int.: 25/06/1998
sala: 4
cama: 42
hospital de urgencias

motivo deconsulta: dolor en fosa ilíaca derecha.

antecedentes de la enfermedad actual:
paciente que relata que aproximadamente hace cinco horas comenzó con una molestia en epigastrio que se fue acrecentando hasta hacerse francamente dolorosa, de tipo cólico que duró dos horas para luego localizarse en fosa ilíaca derecha haciéndose de tipo punzante. no se acompaño de nauseas, vómitos ni diarrea. presentaademás fiebre objetivada por el paciente de aproximadamente 38oc.
el paciente relata haber tomado asa con lo cual no cedió el dolor.
hace cinco días atrás el paciente relata haber tenido episodios similares en fid pero menos intensos que cedían con reposo.

Antecedentes personales:
parto normal.
crecimiento y desarrollo normal.
enfermedad de la infancia: parotiditis, sarampión y varicela....
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