Historia clinica

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  • Publicado : 26 de febrero de 2012
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Historia clinica completa
Equipo 8
Ficha de identificación
Nombre: MTAV
Edad: 74 años
Sexo: femenino
Escolaridad: tercer grado de primaria
Lugar de origen: Alvaro Obregón Michoacan
Lugar de residencia: Morelia Michoacan
Edo civil: casada
Ocupacion: ama de casa
Religion: Catolica
Responsable: sus hijos
Nacionalidad: Mexicana
Tipo de interrogatorio: directo
Num. De afiliación:53705412454F3401

ANTECEDENTES HEREDO-FAMILIARES

Madre DM finida a los 45 años de edad por cáncer gástrico
Padre finado aproximadamente a los 90 años de edad causa desconocida
Todos sus hermanos son diabéticos (2 mujeres y 1 hombre).

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS:

Habita departamento de material con; el cual cuenta con sala, comedor cocina y cuatro recamaras de 4×4m. con buenaventilación, mala iluminación; en esta viven cuatro personas una en cada cuarto, niega zoonosis; reside en la colonia industria de la ciudad de Morelia; primaria solo hasta el tercer año, menciona haber cocinado con petróleo por aproximadamente 15 o 16 años.

Habitos higiniecos:
Refiere baño cada tercer dia con cambio de ropa tanto interior como exterior; y de cama al menos cada 7 dias;presenta adoncia por tanto niega el lavado dental; lavado de manos al menos antes de ingerir alimentos y el corte d uñas una vez al mes sus hábitos evacuatorios son de 1 vez a dia de igual micción.

Habitos alimenticios:
Carne de pollo 6/7; carne de res 1/7; pescado 2/7; frutas 3/7 y verduras 7/7; procura comer en casa, refiere intolerancia a la lactosa

Toxicomanias:
Niega toxicomaníasInmunizaciones:
Cuenta con todo su esquema de vacunación

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS

Diagnosticada de DM2 hace 35 años; hace 5 o 6 años se le diagnostico cirrosis hepática criptogenica debido a la ingesta de paracetamol la cual menciona que fue por 5 años de forma diaria antes de que le diagnosticaran la cirrosis; cuando se le diagnostica la cirrosis también es diagnosticada con HTA;ha recibido hemotransfusiones 1 o 2 veces por cada hospitalización las cuales menciona por al menos 3 meses desde hace 6 años ; como intervenciones quirúrgicas menciona tirodeictomia por bocio hace 25 años y colescistectomia hace 20 años.

ANTECEDENTES GINECO-OBSTRECTICOS:

Menarca a los 11 años con periodos regulares
Menopausea a los 50 años
16 embarazos
Partos 15 vivos todos conlactancia al seno materno; 1 aborto que fue el ultimo de sus embarazos

PADECIMIENTO ACTUAL:

Paciente femenina de 74 años la cual acude al servicio de urgencias de esta institución el lunes 29 de noviembre del año en curso; debido a que presentaba evacuaciones melenicas en 3 o 4 ocasiones, cetoacidos diabética cefalea, astenia, adinamia, y fiebre.
El martes por la mañana entró en estado de coma,con evacuaciones melénicas,con ictericia, FC y FR disminuidos, presentándose en un estado de encefalopatía grado IV.
Estado actual presenta: fiebre, pérdida de peso desde hace 5 años que le diagnosticaron la cirrosis ataque al estado general acufenos, fosfenos
Ascitis + retardo en el llenado capilar, y con evacuaciones melénicas una al vez al día.
Al momento se encuentra orientada,cooperativa, reconoce a sus familiares, regular estado de hidratación. Los hemitórax se encontraban congestionados a nivel basal, presentando expectoración blanquecina, coloración ictérica de mucosas y tegumentos, abdomen globoso blando depresible con probable líquido ascítico, dolor en flanco izquierdo e hipocondrio izquierdo, ruidos peristálticos disminuidos, submate a la percusión, red venosacolateral, pulsos periféricos disminuidos, llenado capilar retardado, equimosis en ambos miembros superiores.

SINTOMAS GENERALES:
Presentaba astenia , adinamia, anorexia y pérdida de peso.

INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS

APARATO DIGESTIVO: presenta melena desde el domingo 28 en al menos 3 o 4 ocasiones, sin hematemesis ni melanemesis. El martes y miércoles dejó de evacuar melenas, y...
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