Historia Clinica Psiquiatrica

ESQUEMA DE HISTORIA CLÍNICA PSIQUIÁTRICA

(SE RECOMIEDA LEER PREVIAMENTE EL APUNTE “ENTREVISTA, HISTORIA CLINICA PSIQUIATRICA Y EXAMEN PSICOPATOLOGICO”)

ANAMNESIS

Consigne con claridad los datos obtenidos en la entrevista. No olvide que la información que Ud. registre será utilizada por otros, y, tal vez, en mucho tiempo más; por ello es también conveniente no utilizar abreviaturas nisiglas, a no ser que las explicite inmediatamente. Trate de que su historia sea breve, clara y fluida, pero sin omitir nada relevante. La información textual del paciente que considere relevante consignar escríbala entre comillas.

Fecha de ingreso: (si está hospitalizado)
Fecha de confección de Historia:
N° Ficha Clínica:
Servicio o Centro de atención:

▪ Identificación

Nombre: (si lahistoria corregida, va a quedar disponible en el Servicio o centro de salud, si no es así SOLO INICIALES)
Sexo:
Edad:
Fecha de nacimiento:
Estado civil:
Hijos:
Ocupación:
Escolaridad:
Religión:
Domicilio.
Previsión:

• Contexto de la entrevista: describa la situación, motivo y lugar de entrevista.

▪ Motivo de consulta:
Consigne, en prosa, lo siguiente:

- Verbalizadopor paciente ( porque consulta, que espera de la consulta)
- Consignado en la interconsulta
- Otros

Debe quedar claro, para un lector futuro de la historia, POR QUE consulta el paciente.
Definiciones vagas, tales como “porque me siento mal”, “porque me trajeron” no aportan ninguna información en este punto. Si obtiene estas respuestas, indague más con preguntas dirigidas alrespecto.

▪ Fuente de información:

- Paciente y/o familiares (especificar), ficha clínica ( especificar)
- Confiabilidad: consigne aquí su apreciación respecto de lo confiable que le parece la información aportada, por cada fuente. La confiabilidad es un juicio personal que Ud. emite basándose fundamentalmente en la CONSISTENCIA entre: la información entregada por la fuente en lasdiferentes etapas de la anamnesis, y lo consignado en la historia clínica y observado en el examen psicopatológico.

▪ Enfermedad actual

La redacción en la Historia Clínica Psiquiátrica es importantísima, y resulta aun más fundamental en la enfermedad actual.
Inicie y detalle con especial atención el episodio actual.
Es muy importante establecer una relación coherente yfidedigna entre los fenómenos observados en la entrevista y el relato; por ende las descripciones consignadas aquí, deben ser exactas y alejadas de cualquier interpretación. Al señalar la sintomatología no utilizar aquí conceptos psicopatológicos sino descripciones.
La descripción detallada y cronológica de síntomas relacionándolos con situaciones del contexto, permite la comprensión de lasintomatología, de sus contextos y fenómenos asociados Tenga presente, sin embargo, que cuando existen situaciones de contexto descritas mas adelante, en historia personal, antecedentes mórbidos personales o antecedentes mórbidos familiares y no tienen clara relación con la sintomatología actual; basta aquí con mencionarlas, explicitando que se detallaran mas adelante en el apartadocorrespondiente Lo importante acá es realizar descripciones precisas y establecer relaciones cronológicas y de sentido.
Cada síntoma debe ser explorado en todas sus características y descrito en toda sus dimensiones
La información textual del paciente escríbala entre comillas. Elija esta opción cuando estime que refleja mejor lo expresado.
Consigne siempre a que atribuye el paciente sussíntomas.
No olvide consignar el tratamiento actual.

▪ Historia personal

Debe incluir aspectos vivenciales de manera ordenada, clara y contextualizada; además de señalar los aspectos biopsicosociales del paciente. Considere al menos:

- Embarazo y parto
- Infancia: antecedentes de desarrollo psicomotor (edad de: primeros pasos, primeras palabras) edad de ingreso a...