Historia Clinica Psiquiatrica

INSITUTO POLITÉCNICO NACIONAL
ESCUELA NACIONAL DE MEDICINA Y HOMEOPATIA
HOSPITAL PSIQUIATRICO FRAY BERNARDINO ALVAREZ
HISTORIA CLINICA PSIQUIATRICA
1.0 Identificación:Nº de Exp: Clave de T.S:Nombre: Rosa María Núñez García Sexo: Femenino Edad: 24Lugar/Fecha de nacimiento:14 de julio de 1988, Atizapán Edo. De Mex...Raza: Mestizo Religión: Católica Ocupación: Empleado de carpinteríaOcupación anterior: Empleado de carpintería. Domicilio: Calle Romeo No. 112 Col. Las Colonias C.P. 52953 Atizapán Edo. De Mex Teléfono: XXXXXXAcompañante y/o responsable: Miguel Núñez Martínez Relación: Padre Quien lo canaliza: Padre Fecha de elaboración de historia clínica:Miércoles 31 de Octubre de 2012 Estado civil: Soltera.
2.0 MOTIVO DE LA CONSULTA: Queja o quejas actuales que motivan la demandade atención. Información: directa e indirecta. Interrogatorio: libre y dirigido.
El interrogatorio es indirecto y se da por su padre el cual nos cita que su hija lleva dos semanas con insomnio, se sale a la calle a gritar, posteriormente enciende la televisión y la escucha a muy alto volumen en la madrugada debido al insomnio que presenta, no obedece en lo absoluto, al entablar conversación odecretar instrucciones; afirma el padre.
3.0 PADECIMIENTO ACTUAL. Descripción histórica y sistemática de la enfermedad actual. Interacciones entre el individuo y su circunstancia: significado de comportamiento antes, durante el inicio y evolución del padecimiento. Tratamientos y resultados. Información: directa e indirecta. Interrogatorio: libre y dirigido.
Radica con alteraciones del estado desalud, provocadas por fenómenos morfológicos, bioquímicos, funcionales, familiares, sociales, que manifiestan por signos y síntomas poco valorables. Inicia su padecimiento hace2 años aproximadamente presentando en forma súbita estados de insomnio crónico, por lo que acuden a la unidad medica donde le inician manejo con Carbamazepina, luego de este episodio se repiten estos estados con frecuencia decada 6 meses. En este padecimiento, el paciente comienza con inicio de estados maniacos, la cual se siente descansada tras dormir muy pocas horas, alrededor de dos horas, habla mucho más de lo habitual, enciende la televisión a muy alto volumen en la madrugada debido a su insomnio o se sale a la calle con amigos en la madrugada, a veces solo, solo a caminar.
4.0 HISTORIA FAMILIAR. Familiograma.Circunstancia familiar, social, económica y cultural. Desarrollo y tipo de estructura familiar. Eventos significativos. Antecedentes significativos. Análisis y síntesis de los datos significativos.

Proviene de familia nuclear con buena relación entre sus miembros, su medio socioeconómico es bajo, y habita en un área ligeramente urbanizada. AHF: Padre vivo de 61 años de edad tiene Diabetesy sumadre viva de 56 años, con HAS tratada con captopril. Tiene 2 hermanos. Sin datos patológicos al interrogatorio.

5.0 HISTORIA PERSONAL. Desarrollo de la personalidad dentro de embarazo, parto, post-parto. Desarrollo psicobiológico. Hechos significativos en las diferentes etapas del ciclo vital. Rasgos de personalidad. Necesidades y motivaciones. Frustración y aprendizaje. Frustración yconflicto.
No muestra confianza al interrogatorio, muestra poco desconfianza a la exploración. Individuación. Acontecimientos vitales personales, familiares, sociales y culturales. Comentario: Análisis y síntesis de los datos significativos. Es producto de gesta 2 de 3, embarazo normoevolutivo, parto vaginal atendido en su centro de Salud en el Edo. de Mex., se niegan complicaciones postnatales, DPB:normal PPM: de niña y siempre fue muy tranquilo, alegre, lista. Niega toxicomanías como tabaquismo, alcoholismo y farmacodependencia.
6.0 HISTORIA ESCOLAR.Tendencias familiares e individuales hacia el estudio. Descripción del proceso del conocimiento. El medio escolar en el que se desarrolla. Valores. Ideales. Objetivos. Aspiraciones. Metas. Sus experiencias significativas. Comentario: análisis y...