Historia Clinica psiquiatrica

Historia Clínica

1. Datos Generales

Nombre: Ruth Stefanie Barahona
Edad: 20 años
Sexo: Femenino
Raza: Mestizo
Estado Civil: Soltera
Fecha de nacimiento:
Lugar de Nacimiento: Distrito Central, Francisco Morazán
Residencia actual: Distrito Central Francisco Morazán
Procedencia:
Teléfono:
Religión: Evangélica
Tipo Sanguíneo: O+
Estudios: Secundaria completa
Ocupación Actual: Ama de casa.Ocupación Anterior: Piñetera
Nacionaidad: Hondureña
Fecha de Ingreso: 21 de abril del 2015
Hospital: Hospital Psiquiatrico Mario Mendoza
Número de expediente:
Sala: Mujeres
Informante: Paciente, Ruth Stephanie Barahona y Xiomara Barahona (madre de la paciente)
Credibilidad: Moderadamente confiable.
Fecha y hora de Elaboración: Lunes 27 abril del 2015, 11:30 am
Historiadores: Estudiantes deCuarto año de la Carrera de Medicina y Cirugía, Eugenia Araujo, Evelyn Matamoros, Miguel Mendieta, Sady Lopez, Sara Castellanos


2. Motivo de consulta

“Intento de suicidio, depresión, ansiedad, cortes a si misma, intento de fuga.”


3. Historia de la Enfermedad Actual

Al preguntarle a Ruth si podíamos entrevistarla, ella se mostro dispuesta y nos llevo a un lugar donde pudiéramos hacerlo.Empezamos preguntandole hace cuanto sufria de depresión y nos respondió que desde los 12 años, preguntamos qué desencadenó esto e inicialmente nos contestó que fue a raíz de dos abusos sexuales, uno a los 15 años y otro a los 17, que a partir de los 12 años empezó a cortarse los brazos por ansiedad que era provocaba por regaños, maltratos, “encerramiento” en su casa. Ruth refiere que el ambiente en sucasa es demasiado controlado para ella, se siente sobreprotegida. En este punto le preguntamos si es hija única pues muchas veces los hijos unicos son sobreprotegidos, pero la paciente nos dice que tiene una hermana de 23 años, con quien no tiene una buena relación, Ruth dice que es porque ambas tienen carácter fuerte entonces hay confrontaciones. Aquí también menciona que la relación con su madre noes buena.

Al pedirle a la paciente que nos hiciera un relato de su vida, ella dijo que es un infierno desde los 12 años, que todo empezó con el “encerramiento” en su casa, que aun a la fecha no la dejan salir y con la muerte de su abuelo. Luego que a los 15 años sufrió el primer abuso sexual por parte de un desconocido mientras ella había salido a comprar algo a la pulpería en la noche, elamenazó con matarla. Dice que ella no le contó a nadie, que ella lo tomó “como algo que pasó y ya”, que no le dio importancia. A los 17 fue el segundo abuso por parte de un conocido de la familia pero tampoco dijo nada por amenazas de muerte. A partir de allí ella empieza a automutilarse todos los días en los antebrazos y muñecas con una Gillette.

Preguntamos por su padre y dijo que nunca lo habíaconocido, que solo se crio con su hermana y sus abuelos. Aquí empieza a hablar sobre su abuelo, quien murió hace 8 años, y pudimos observar como el rostro de Ruth se iluminaba al hacerlo. Refiere que la relación con su abuelo era excelente, y que su muerte la dejo marcada. Ruth dice que el la consentia, que podía ir a llorar donde el, que lo ayudaba a trabajar, lo esperaba, le hacia su comida, queel era su mundo y que cuando el murió fue lo peor que pudo haberle pasado. Su recuerdo mas feliz con su abuelo es cuando el iba a trabajar en el tractor y ella se subia en sus piernas y lo acompañaba a los 6 años. Aquí notamos que la edad que ella referia como el inicio de la enfermedad se cruzaba con la de la muerte del abuelo y preguntamos si tenía alguna relación con su depresión, ansiedad yautomutilación. Nos dijo que si, que era eso sumado a los constantes conflictos con su madre y hermana y los constantes regaños. Preguntamos la razón de los regaños y Ruth dice que desde los tres años ella es diagnosticada con Síndrome de déficit de atención e hiperactividad y que tiene un carácter muy fuerte. Ruth relata que su madre se fue a San Pedro a trabajar cuando ella tenía 3 años y...