HISTORIA CLINICA REUMATOLOGIA

Departamento de Medicina Interna
Endocrinología
Formato de Historia Clínica

Datos de identificación
Fecha de elaboración:
6 noviembre 2013
Nombre:
NGR
Expediente:
1171412-7
Edad:
20 años
Sexo:
Femenino
Domicilio:
Teléfono(s):

e-mail:

Fecha de nacimiento:
14 de jun de 1993
Lugar de nacimiento:
Monterrey
Estado civil:
Unión Libre
Ocupación:
Ama de casaFecha y hora de ingreso:
27 de octubre de 2013


Consulta o sala:
Medicina Interna ll
Cuarto / cama:
216 / 6



Motivo de consulta
Dolor articular


Antecedentes heredo-familiares
Ascendientes
Abuelo paterno: Edad desconocida, padece DM e Hipertensión arterial desconoce Tx y edad de Dx

Abuela paterna: Edad desconocida padece DM e HTA y “liquido en el corazón”

Abuelomaterno: Edad desconocida “embolia” hace 8 años

Abuela materna: Edad desconocida Aparentemente sana

Padre: 48 años aparentemente sano

Madre: 40 años, glaucoma hace 7 años
Colaterales
Hermanos: 1 de 19 años aparentemente sano

Hermanas:
Descendientes
Hijos:

Hijas:

Nietos:

Perfil del Paciente
Empleo (s) y/u ocupación (es):
Ama de casa
Actividades diarias:
Se levanta alas 9 am desayuna con su pareja y sus suegros y se dedica a limpiar la casa hasta las 3 pm que prepara la comida y ve la televisión y usa la computadora el resto de la tarde hasta las 8 que llega su pareja y se duerme a las 10 pm




Entretenimientos:
Ver la televisión y usar la computadora

Dieta:
Adecuada
Peso actual:

Peso habitual:

Peso ideal:

Calidad de la dieta:Hipercalórica
Educación:
Adecuada
Escolaridad:
secundaria
Religión:
Católica
Estado financiero:
adecuado
Lugar de nacimiento, residencia y características de la misma:
Vive en Juárez Nuevo león vive en una casa de dos pisos que cuenta con todos los servicios.
Hábitos nocivos:


Tabaquismo:
Activo de inicio a los 15 años 5 cigarros diarios (1.25 paquetes año)

Alcoholismo:
Activode inicio a los 15 años 2 six de cerveza por mes

Estimulantes lícitos:
Negados

Drogas ilícitas:
Negadas

Medicamentos no prescritos:
Negados

Tatuajes:
6 tatuajes realizados por un amigo
Preferencia sexual:
Heterosexual
Compañeros sexuales:
2
Actividad sexual actualmente:
Activo
Estilo de vida y actitud ante ella:
positiva
Actitud ante el médico y su enfermedad:Adecuada, la paciente es muy cooperadora
Relaciones interpersonales:
Adecuadas

Antecedentes Personales Patológicos
Enfermedades propias de la infancia:
Varicela a los 6 años
Enfermedades crónicas con o sin tratamiento:
Negadas

Antecedentes quirúrgicos:
Negados

Antecedentes traumáticos:
Negados

Alergias:
Penicilina y nueces

Intolerancias:
Negadas

Transfusiones:
NegadasEsquemas de vacunación: Completo

Antecedentes Gineco-Obstétricos
Menarquía:
12 años
Ritmo:
irregular
IVSA:
16 años
Menopausia:

Ritmo menstrual:
3 x 30 o 60 dias

Características del flujo:
Normal
Fecha de última menstruación:
21 de octubre de 2013
Enfermedades de transmisión sexual:
negadas
Examen DOC cérvix:
Negado
Mastografía:
Negado
Edad de inicio de vida sexual:16 años
Método anticonceptivo y/o de protección:
Condón masculino
Embarazos:
0
Partos:
0
Cesáreas:
0
Abortos:
0
Si hubiera embarazo actualmente:

Fecha central probable de parto:

Datos relevantes en el embarazo actual:


Padecimiento actual
Listar los síntomas en orden cronológico de aparición:
maculas
dolor articular

Enunciado del padecimiento actual:

Pacientefemenina de 20 años de edad con antecedentes familiares de DM e HTA y antecedentes personales de tabaquismo y alcoholismo positivo desde hace 5 años y 6 tatuajes. Inicia su padecimiento en diciembre con maculas de color café de bordes irregulares iniciando en el mes de diciembre del 2012 en el puente nasal y extendiéndose a mejillas, sin ningún otro síntoma.

En el mes de febrero del 2013...