Historia Clinica y SOAP ENDOCRINOLOGIA

UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE GUADALAJARA
HOSPITAL DR. ANGEL LEAÑO
FACULTAD DE MEDICINA-
ENDOCRINOLOGIA







Adriana Galindez de Estrada #20
Yaritza Serrano Gómez #21

28 de Octubre, 2014
Paciente: Felipa Jiménez Castro
Dr. José Luis de la Torre

HISTORIA CLÍNICA

FICHA DE IDENTIFICACIÓN:

Nombre: Felipa Jiménez Castro
Sexo: Femenino
Edad: 71
Fecha de nacimiento: 26/Mayo/43
Lugar de nacimiento:Zacoalco de Torres, Jal.
Lugar de residencia: Barranca de Otates, Jal.
Teléfono: (32) 6410-6155
Escolaridad: 3ro de Primaria
Ocupación: Ama de casa
Estado civil: Casada
Religión: Católica
Alergias: Ninguna
Tipo de sangre: O

MOTIVO DE CONSULTA:

Control y seguimiento de Diabetes Mellitus II

PADECIMIENTO ACTUAL:

Paciente acude a servicio de endocrinología para cita de control de DiabetesMellitus II, la cual refiere que fue diagnosticada hace aproximadamente un año, indica que en ese entonces manejaba cifras de aproximadamente 150 mg/dL en ayunas se le prescribió metformina 850mg, de la cual desde entonces toma media tableta por la mañana y media por la noche, siendo su ultima glucometría de 121mg/dL en ayunas hace una semana. Comenta que desde que comenzó a tomar la metformina sienteligeras nauseas intermitentes y que hace unos meses ha presentado diarreas leves intermitentes que duran aproximadamente 4 días.
Refiere perdida de peso de aproximadamente 6 kg en el ultimo año. Niega polifagia, polidipsia, poliuria, o algún otro síntoma característico de hiperglucemia.

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES:

Madre falleció de cáncer en la piel, padeció también hipertensión arterial ydiabetes. Padre murió de trombo embolismo cerebral, usaba marcapasos Tía materna con diabetes Niega antecedentes familiares de diabetes, o alguna otra enfermedad crónica.

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS:

Paciente refiere que padece de osteoartritis desde hace algunos años para la cual no toma ningún medicamento. Padece también de Hipertensión Arterial desde hace 30 años para lo cual comenzótomando captopril desde que le fue diagnosticada y hace poco que cambio a tomar enalapril. Refiere nefrectomía hace 8 años a causa del hallazgo incidental de un tumor. Refiere también colecistectomía hace 7 años e histerectomía a causa de la presencia de un mioma hace aproximadamente 30 años. Indica que le fue transfundida una unidad de sangre durante la histerectomía. Niega fracturas oaccidentes relevantes. Cuenta con cartilla de inmunizaciones completa y dice haber padecido sarampión de niña

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS:

La paciente vive en casa propia donde viven solo ella y su marido, refiere contar con todos los servicios y cuenta con un gato de mascota que vive afuera.Niega alcoholismo y tabaquismo. Refiere buena higiene y buena alimentación.

INTERROGATORIO PORAPARATOS Y SISTEMAS:

Órganos de los sentidos:

Visión: Paciente refiere cirugía en el ojo derecho por cataratas.
Gusto: Paciente refiere distinguir los sabores. Niega xerostomía y gingivitis.
Tacto: Paciente refiere mecano y termo sensación normales.
Piel: Paciente refiere piel seca. Niega sarpullidos o prurito.
Uñas: Paciente refiere uñas quebradizas y caída abundante de cabello.

Aparatos ysistemas:

Respiratorio:
No se interrogo por falta de tiempo

Cardiovascular:
Paciente niega varices, edema, calambres ó parestesias en las extremidades. Niega taquicardia y dolor de pecho.

Gastrointestinal:
Paciente refiere haber padecido mucho tiempo antes de pirosis y reflujo para lo cual recibió tratamiento y mejoró. Refiere episodios intermitentes de diarrea leve desde que toma lametformina, niega la presencia de moco, sangre, pujo, tenesmo, dolor abdominal o alguna otra molestia que acompañe la diarrea.

Urinario:
No se interrogo por falta de tiempo.

Reproductivo:
Niega embarazos por haberse casado a una edad tardía y la necesidad de histerectomía.


Exploración Física:

Signos vitales:

1. Temperatura: 35 C
2. Presión Arterial: 150/90
3. Frecuencia Respiratoria:...