Soap Historia Clinica
Páginas: 2 (343 palabras)
Publicado: 23 de octubre de 2012
SOAP
1. Escribe la sección subjetiva. Incluye la razón para la visita del paciente a tu oficina o clínica. Lista todos los síntomas y observaciones del paciente en esta sección. Cualquier cosa queel paciente te informe deberá de ser incluída en tu subjetivo.
2. 2
Escribe la sección objetiva. Incluye tus propias observaciones y las de tus colegas, quienes vieron al paciente. Incluye laestadística vital del paciente, cualquier medida física que haya sido tomada y síntomas visibles.
3. 3
Escribe tu análisis. Incluye los resultados de las pruebas como rayos X, diagnóstico de cualquierenfermedad o condición y cualquier resultado que explique los problemas que presenta el paciente.
4. 4
Escribe tu plan. Incluye el plan de acción para cualquier tratamiento, cualquier tratamiento quefuera proporcionado en cualquier otro momento de cuidados y el plan para seguir otras citas o remisiones a otros proveedores
EJEMPLO
12-V-08 / 13:00.
S→ Usuaria de sexo femenino de 55 años deedad, de 9 días de hospitalización, con un peso de 98 Kg. , Diagnostico diabetes mellitus tipo II + pie diabético; El paciente refiere “Me muy siento mal”.
O→ Sus signos vitales son T. A= 180/100; P=79X’; Tº= 38.8 Ax ;
A→ Líquidos endovenosos SSN 300ml, pasando a 50ml/h en bomba de infusión utilizando un jelco de 18’’; una eliminación urinaria de 300ml, la glucometria de las 07:00 250mg/dl.
lausuario se encuentra en posición decúbito lateral, piel fría y pálida; con catéter yugular para hemodiálisis, cubierto por apósito y esparadrapo limpio. Tiene instalada una sonda vesical de 2 vías alibre drenaje con orina naranja; la paciente se encuentra inquieta, quejumbrosa y semblante de dolor, edema de miembros inferiores + isquemia en 1-2 dedo + ulcera necrotizante en el dorso del pieizquierdo, destapado.
Ejercicios y cambio de posición; tomar glucometria antes del cada comida 11-12-17; toma de signos vitales cada 2 hora; administrar medicamentos, curación en catéter yugular y a...
1. Escribe la sección subjetiva. Incluye la razón para la visita del paciente a tu oficina o clínica. Lista todos los síntomas y observaciones del paciente en esta sección. Cualquier cosa queel paciente te informe deberá de ser incluída en tu subjetivo.
2. 2
Escribe la sección objetiva. Incluye tus propias observaciones y las de tus colegas, quienes vieron al paciente. Incluye laestadística vital del paciente, cualquier medida física que haya sido tomada y síntomas visibles.
3. 3
Escribe tu análisis. Incluye los resultados de las pruebas como rayos X, diagnóstico de cualquierenfermedad o condición y cualquier resultado que explique los problemas que presenta el paciente.
4. 4
Escribe tu plan. Incluye el plan de acción para cualquier tratamiento, cualquier tratamiento quefuera proporcionado en cualquier otro momento de cuidados y el plan para seguir otras citas o remisiones a otros proveedores
EJEMPLO
12-V-08 / 13:00.
S→ Usuaria de sexo femenino de 55 años deedad, de 9 días de hospitalización, con un peso de 98 Kg. , Diagnostico diabetes mellitus tipo II + pie diabético; El paciente refiere “Me muy siento mal”.
O→ Sus signos vitales son T. A= 180/100; P=79X’; Tº= 38.8 Ax ;
A→ Líquidos endovenosos SSN 300ml, pasando a 50ml/h en bomba de infusión utilizando un jelco de 18’’; una eliminación urinaria de 300ml, la glucometria de las 07:00 250mg/dl.
lausuario se encuentra en posición decúbito lateral, piel fría y pálida; con catéter yugular para hemodiálisis, cubierto por apósito y esparadrapo limpio. Tiene instalada una sonda vesical de 2 vías alibre drenaje con orina naranja; la paciente se encuentra inquieta, quejumbrosa y semblante de dolor, edema de miembros inferiores + isquemia en 1-2 dedo + ulcera necrotizante en el dorso del pieizquierdo, destapado.
Ejercicios y cambio de posición; tomar glucometria antes del cada comida 11-12-17; toma de signos vitales cada 2 hora; administrar medicamentos, curación en catéter yugular y a...
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