HISTORIA DE ENFERMERIA REGISTRO 2

UNIVERSIDAD NACIONAL DE CORDOBA
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
ESCUELA DE ENFERMERIA

PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA
(Guía para la confección de la
Historia de Enfermería del Paciente).

Elaborado por: Equipo de Cátedra

Córdoba, 2015

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Estimado estudiante: El presente trabajo se realizo, con el fin de brindarle a usted
una guía práctica para la elaboración de la historia de enfermería delpaciente. Y
recuerde que, dependiendo de la situación personal y particular de cada persona que
usted atienda durante su práctica hospitalaria, de ello dependerá, la necesidad o no de
ampliar y profundizar los datos aquí consignados.

HISTORIA DE ENFERMERIA DEL PACIENTE
A) Datos de Identificación del Paciente. (Deberá incluir):
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Institución sanitaria.
Sala.
Cama.
Apellidoy nombre del paciente.
Edad.
Estado civil.
Procedencia.
Nacionalidad.
Idioma.
Ocupación (si es jubilado/a especificar rubro laboral).
Escolaridad (numero de grados cursados).
Obra social.
Domicilio actual (lugar, BO).
Religión.

Datos del responsable a cargo:
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Apellido y nombre.
Domicilio.
TE. N°
Fuente de datos.

B) Informe sobre el ingreso. (Descripción breve que deberá incluir):
Motivo de consulta, principales signos y síntomas, lesiones evidentes,
causa de internación.
 condiciones de ingreso (características psicofísicas y sociales al momento
de ingreso, acompañado o no).
 estado de conciencia.
 Tipo de ingreso (derivación)
 Diagnostico medico

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C) Antecedentes de su Enfermedad Actual. (Breve descripción cronológica de):
 Enfermedad actual (inicio, tratamiento yevolución)
D) Otros Antecedentes: (también ordenados en forma cronológica):
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Antecedentes de internaciones anteriores.
Antecedentes previos de otras enfermedades.
Antecedentes quirúrgicos previos.
Otros padecimientos psicosociales.
Limitaciones, discapacidad y secuelas.
Terapéuticas instituidas.
Inmunizaciones.
Alergias a (medicamentos y factores ambientales).
Antecedentestóxicos (habito de fumar, alcohol, otros).
Exposición a factores de riesgos (farmacologicos-automedicacion, ambientales,
laborales, otros).
 Antecedentes patológicos familiares de importancia.

E) Examen Físico. (Ver guía de observación para el examen físico) La idea de
brindarle esta guía practica es, facilitarle la inspección de un examen cefalocaudal
ordenado, detallado y completo.
Recuerde también,incluir en esta sección la terapéutica instituida (métodos
diagnósticos, tratamiento quirúrgico, medicación e hidratación parenteral,
valoración y registro de signos vitales, entre otros).
F) Necesidades Fisiológicas: (Cabe destacar que para la valoración y detección
de necesidades nos posicionaremos en el Marco Teórico de Necesidades
Humanas de Manfred A Max-Neef y dentro de sus categorías,mínimamente
debemos incluir las siguientes):
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Alimentación. (describir)
Somatometria (peso actual y habitual, revisar si es acorde a su contextura)
Hábito y tipo de alimentación (dieta específica, frecuencia, tipos de alimentos
que consume y que no consume, aversiones y preferencias hacia determinados
tipos de alimentos, cumplimiento o no de dietas específicas, incluir líquidos,
entreotros).
Identificar alteraciones en torno a la alimentación (inapetencia, anorexia,
intolerancias, etc.)
Nivel de dependencia e independencia para alimentarse (especificar tipo).
¿La alimentación que se Ie ofrece en el medio hospitalario es de su agrado?
Higiene y confort. . (describir)

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 Hábitos y costumbres de higiene externa y de cavidad corporal (incluir higiene
bucal, higiene general, parcial,total, frecuencia de las mismas, revisar estado
del tegumento y mucosas, entre otros).
 Nivel de dependencia e independencia para su aseo personal (especificar tipo
de limitación/es).
Movilización. (describir)
 Presencia de alteraciones y deformidades óseas-articulares (especificar
tipo,
localización, características, tipo de limitaciones, secuelas, presencia de dolor,
etc.)
 Nivel de...