historia de enfermeria.














Historia de Enfermería


























I. Identificación:

Nombre: Delicia Escobar MontecinoEdad: 64 años
Fecha Ingreso: 28/03/13 Fecha de entrevista: 1 de abril 2013
Servicio: medicina, sala agudos Cama:6
Dirección: Santa Juana Previsión de Salud: Fonasa A
Estado civil: casada
Vive con: esposo, hija mayor y nieto de 6 meses.
Ocupación: dueña de casa
Religión: cristiana.
Persona de referencia: Hija.
Antecedentes de enfermedad: HTA, DM2 y ERC
Hospitalizacionesprevias/Antecedentes quirúrgicos: hospitalización 2010 por AVE. Instalación 22 de marzo presente año de CVC para hemodiálisis.
Uso medicamentos: analapril, furosemida, insulina .
Estado general del paciente: regular.

Diagnostico medico de ingreso:
- Edema pulmonar agudo: El edema agudo de pulmón consiste en la acumulación de líquido en los pulmones, lo cual dificulta el intercambiode oxígeno entre estos y la sangre. 

Diagnostico Actual:
- edema pulmonar agudo.
- neumonía nocosomial:  enfermedad inflamatoria del parénquima pulmonar causado por agentes infecciosos no presentes o en incubación en el momento de la admisión y cuyos síntomas se desarrollan 48 horas o más después del ingreso al hospital


Anamnesis Remota

- Paciente de 65 años con antecedentes de diabetes mellitustipo 2, hipertensión arterial y insuficiencia renal crónica
- Hospitalizada anteriormente por Accidente vasculares ocurrido en el año 2010 , dejando con secuelas en extremidades superiores, teniendo por esto que estar en tratamiento durante un año.


Anamnesis Reciente

Paciente de 65 años Con reciente inicio de hemodiálisis por CVC hospitalizada el 22 de marzo del presente año. Llegando luegode unos días al servicio del hospital de Santa Juana por cuadro de dificultad respiratoria de inicio brusco asociado a desaturación (60%) y abundantes secreciones bronquiales requiriendo uso de mascarilla laríngea. Ingresa a sala agudos de hospital Guillermo Grant Benavente en malas condiciones, con un Glasgow 3, desaturando y eliminando gran cantidad de secreciones. Se diagnostica edema pulmonaragudo y se indica ventilación mecánica TOT y bic de nitroglicerina. Por sospecha de neumonía se indica tratamiento con Ceftriaxona y metronidazol. También se indica hemodiálisis y transfusión de 2 unidades de glóbulos rojos por encontrarse anémica. Evoluciona favorablemente suspendiendo ventilación mecánica.

Revisión General y Segmentaria

I Examen Físico General:

a) Conciencia y estadopsíquico: Paciente conciente, lucido en tiempo y espacio.

b) Facie o expresión de la fisonomía: fascie de tristeza.

c) Posición y decúbito: Reposo decúbito dorsal en ángulo 30°

d) Deambulación y marcha: novalorado.

e) Estado nutritivo: IMC normal. Constitución física: pícnico

f) Piel y mucosas, anexos y ganglios
Piel: seca y tibia.
Coloración: palida
Hidratación: disminuidaIntegridad: herida quirúrgica por CVC , equimosis en zona periumbilical y VVP en antebrazo derecho.
Uñas: uñas de extremidades superiores cortas, con buen llene capilar. Uñas de extremidades inferiores gruesas, sin presencia de onicomicosis
Mucosas: secas, deshidratadas.
Ganglios: sin adenopatías.



II Examen Físico Segmentario:

a) Cabeza y cuello:

Cabeza: normocéfalo; distribuciónde cabello simetrico, sin malformaciones, con ausencia de parasitos. cara sin alteraciones.

Ojos: conjuntivas palidas, , pupilas isocóricas, simétricas, sensible a la luz.

Nariz: aspecto tabique central alineado, nariz en general sin deformaciones ni cicatrices

Boca: faltan algunas piezas dentales, no usa prótesis, labios secos y deshidratados; mucosa bucal desidratada, higiene...