historia de enfermeria
Páginas: 8 (1951 palabras)
Publicado: 5 de noviembre de 2013
“Historia de enfermería”
HISTORIA DE ENFERMERÍA
I - IDENTIFICACIÓN
FECHA ENTREVISTA: 06/10/2013
NOMBRE: Claudio Francisco Muñoz Rubilar Nº HISTORIA CLÍNICA: 1
FECHA DE NACIMIENTO:31/07/1998EDAD: 15 años
ESTADO CIVIL: Soltero Nº HIJOS: 0
DIRECCIÓN: Pobl. El Pino casa 191, camino a cabrero km. 17, Concepción
COMUNA: Concepción TELEFONO:82059454
ESCOLARIDAD: Cursando primero medio.
RELIGIÓN: Católico.
PROFESIÓN U OCUPACIÓN: Estudiante.
PREVISIÓN: Fonasa.
FAMILIAR RESPONSABLE: Héctor Antonio Muñoz Veloso. TELÉFONO: 82059454
DIAGNÓSTICO MÉDICO: Diarrea y Gastroenteritis de presunto or.
FECHA INGRESO: 06/10/2013HOSPITAL/CONSULTA: Hospital “Clínico Del Sur”
SERVICIO: Urgencia SALA: Box 1 CAMA: ----
II - PRINCIPAL MOLESTIA Y / O PREOCUPACIÓN
Paciente refiere: “Dolor estomacal, vómitos, escalofríos, dolor de cabeza, fiebre y acompañado por diarrea con presencia de sangre”.
III -HISTORIA DEL PROBLEMA O DE LA ENFERMEDAD PRESENTE
El día miércoles 2 de Octubre concurre al colegio sin tener ninguna molestia, detalla que algunos compañeros se encontraban enfermos (decaídos, cefalea y algunos acompañados de vómitos y diarrea).
El paciente realiza sus actividades sin ningún problema, finalizando su jornada diaria sin novedades.
El día jueves 3 de Octubre el pacienteamanece con síntomas de cefalea EVA: 4, sintiéndose además febril. Se toma una Dipirona que le entrega su madre, Sin embargo decide concurrir al colegio. Durante el día la cefalea y el estado febril son persistentes hasta la tarde donde hay apirexia. Llega a su hogar, toma once, 19:00 horas. Se va a dormir alrededor de las 22:00 horas.
El día viernes 4 de Octubre el Paciente amanece con diarrea ycefalea leve EVA: 1, Nuevamente vuelve a tomar una dipirona. sin embargo concurre al colegio de igual forma. Al medio día la cefalea se intensifica EVA: 4, además sintiéndose febril. Termina su jornada de clases con estos síntomas. Una vez en su casa alrededor de las 19:00 horas continúa con cefalea, diarrea persistente, además se suman escalofríos, sudoración y cólicos estomacales EVA: 4. Cercade las 01:00 horas logra dormir.
El sábado 5 de Octubre el paciente amanece con diarrea acompañado de fuertes cólicos estomacales EVA: 5, escalofríos, sudoración, y fiebre: 38.9 °C axilar. Los síntomas continúan toda la mañana hasta alrededor de las 15:00 hrs. Durante este lapso el paciente se mantiene en descanso sobre su cama, sin haber consumido ningún tipo de alimento, solo líquidos.
Lamamá decide comprarle medicamentos, “Bio-Flora” (antidiarreico reconstituyente de la flora, “Testisan” (antidiarreico) y “Diclofenaco” (analgésico y antiinflamatorio) los cuales toma el paciente a las 15:00 horas. Durante la tarde los síntomas disminuyen, a las 22:00 horas nuevamente toma medicamentos ya mencionados.
Alrededor de las 23:00 horas concurre al baño donde se percata que hay presenciade melena. Este hecho preocupo bastante a los padres los cuales deciden llevarlo hasta la urgencia del hospital “clínico del sur”
Ingresa a la urgencia HCS el domingo 6 a las 00:55 horas, Con la indicación de diarrea y vómitos. El paciente está acompañado por el papá y la mamá. Ingresa al box 1 junto a su mamá, el paciente luce tranquilo. Una vez en el box se le chequean los signos vitales:...
“Historia de enfermería”
HISTORIA DE ENFERMERÍA
I - IDENTIFICACIÓN
FECHA ENTREVISTA: 06/10/2013
NOMBRE: Claudio Francisco Muñoz Rubilar Nº HISTORIA CLÍNICA: 1
FECHA DE NACIMIENTO:31/07/1998EDAD: 15 años
ESTADO CIVIL: Soltero Nº HIJOS: 0
DIRECCIÓN: Pobl. El Pino casa 191, camino a cabrero km. 17, Concepción
COMUNA: Concepción TELEFONO:82059454
ESCOLARIDAD: Cursando primero medio.
RELIGIÓN: Católico.
PROFESIÓN U OCUPACIÓN: Estudiante.
PREVISIÓN: Fonasa.
FAMILIAR RESPONSABLE: Héctor Antonio Muñoz Veloso. TELÉFONO: 82059454
DIAGNÓSTICO MÉDICO: Diarrea y Gastroenteritis de presunto or.
FECHA INGRESO: 06/10/2013HOSPITAL/CONSULTA: Hospital “Clínico Del Sur”
SERVICIO: Urgencia SALA: Box 1 CAMA: ----
II - PRINCIPAL MOLESTIA Y / O PREOCUPACIÓN
Paciente refiere: “Dolor estomacal, vómitos, escalofríos, dolor de cabeza, fiebre y acompañado por diarrea con presencia de sangre”.
III -HISTORIA DEL PROBLEMA O DE LA ENFERMEDAD PRESENTE
El día miércoles 2 de Octubre concurre al colegio sin tener ninguna molestia, detalla que algunos compañeros se encontraban enfermos (decaídos, cefalea y algunos acompañados de vómitos y diarrea).
El paciente realiza sus actividades sin ningún problema, finalizando su jornada diaria sin novedades.
El día jueves 3 de Octubre el pacienteamanece con síntomas de cefalea EVA: 4, sintiéndose además febril. Se toma una Dipirona que le entrega su madre, Sin embargo decide concurrir al colegio. Durante el día la cefalea y el estado febril son persistentes hasta la tarde donde hay apirexia. Llega a su hogar, toma once, 19:00 horas. Se va a dormir alrededor de las 22:00 horas.
El día viernes 4 de Octubre el Paciente amanece con diarrea ycefalea leve EVA: 1, Nuevamente vuelve a tomar una dipirona. sin embargo concurre al colegio de igual forma. Al medio día la cefalea se intensifica EVA: 4, además sintiéndose febril. Termina su jornada de clases con estos síntomas. Una vez en su casa alrededor de las 19:00 horas continúa con cefalea, diarrea persistente, además se suman escalofríos, sudoración y cólicos estomacales EVA: 4. Cercade las 01:00 horas logra dormir.
El sábado 5 de Octubre el paciente amanece con diarrea acompañado de fuertes cólicos estomacales EVA: 5, escalofríos, sudoración, y fiebre: 38.9 °C axilar. Los síntomas continúan toda la mañana hasta alrededor de las 15:00 hrs. Durante este lapso el paciente se mantiene en descanso sobre su cama, sin haber consumido ningún tipo de alimento, solo líquidos.
Lamamá decide comprarle medicamentos, “Bio-Flora” (antidiarreico reconstituyente de la flora, “Testisan” (antidiarreico) y “Diclofenaco” (analgésico y antiinflamatorio) los cuales toma el paciente a las 15:00 horas. Durante la tarde los síntomas disminuyen, a las 22:00 horas nuevamente toma medicamentos ya mencionados.
Alrededor de las 23:00 horas concurre al baño donde se percata que hay presenciade melena. Este hecho preocupo bastante a los padres los cuales deciden llevarlo hasta la urgencia del hospital “clínico del sur”
Ingresa a la urgencia HCS el domingo 6 a las 00:55 horas, Con la indicación de diarrea y vómitos. El paciente está acompañado por el papá y la mamá. Ingresa al box 1 junto a su mamá, el paciente luce tranquilo. Una vez en el box se le chequean los signos vitales:...
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