Historia dietetica

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* Historia Dietetica
Fecha: _____________________
Expediente: _________________

1. DATOS PERSONALES:
Nombre de padre o tutor:_____________________________________________________________________________
Edad: _____________ Sexo: _____
Fecha de Nacimiento_________________ Estado Civil: ___________________
Escolaridad:_________________________ Ocupación:______________________Dirección: ___________________________________________________________________________________
Teléfono _____________________________________
Otros (Fax/E-mail)__________________________________________________________________
Nombre del alumno: _________________________________________________
Escuela: __________________________________________________________
Grado:______________
Peso actual:________________ IMC: ________ Peso Teórico: ______________
2. INDICADORES CLÍNICOS

ANTECEDENTES SALUD / ENFERMEDAD

PROBLEMAS ACTUALES

Diarrea: _______ Estreñimiento:_________Gastritis:_________ Úlcera: ______
Náusea:__________ Pirosis:____________Vómito:___________ Colitis:_________
Dentadura:________________
Otros: ____________________________________________________________Observaciones______________________________________________________
Padece alguna enfermedad diagnosticada: _______________________________
Ha padecido alguna enfermedad importante:______________________________
__________________________________________________________________
Toma algún medicamento:____________________________________________Cuál:____________________________________________________
_______________Dosis____________________________ Desde cuándo _________________
Toma: Laxantes ______ Diuréticos ______ Antiácidos ______ Analgésicos ______
Le han practicado alguna cirugía:_______________________________________________________

ANTECEDENTES FAMILIARES
Obesidad _ Diabetes _ HTA _ Cáncer _ Hipercolesterolemia _ Hipertrigliceridemia _
SIGNOS
Pulso: ___________...
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