Historia

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  • Publicado : 10 de mayo de 2010
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HISTORIA CLINICA
FICHA CLINICA
Nombre: Delia Muñoz tejada
Estado civil: Soltera
Edad: 23 años
Ocupación: Teje manteles
Religión: Católica
Lugar de origen: San Sebastián, Jalisco.
Ingreso: 1 diciembre 2005
Interrogatorio: Directo
MOTIVO DE CONSULTA:
Fiebre,
Cefalea,
Emesis,
Pérdida de estado de alerta.
EVOLUCION
Refiere la paciente cefalea desdehace 3 semanas de predominio occipital opresivo, hace 2 semanas comenzó con fiebre no cuantificada y hace 2 días con vomito no en arcada, visión borrosa, rigidez del cuello, alteración del estado de alerta hacia la somnolencia y agitación, por lo que fue ingresada ha esta hospital.
ANTECEDENTES
Madre con hipertensión, 10 años de evolución.
Hermana, problemas tiroideos.
Su viviendacuenta con todos los servicios básicos, no cuenta con todas sus inmunizaciones, no transfundida, no alergias, desconoce su tipo sanguíneo, mascotas: 3 perros, 2 gatos,
No toxicómanas, no diabetes, hipertensa 10 años de evolución, diagnosticada hace 4 meses, recetada 10mg de propanolol, no fracturas, no cirugías, presenta hipertiroidismo, diagnosticada hace 4 meses.
M=12 años ciclos regulares,28x 3, IVSA negada,
IPAYS
CABEZA
Refiere cefalea desde que inicio su actividad escolar, comenzando en zona occipital hacia frontal, sin irradiaciones. Sin antecedentes de fractura ni otra lesión.
OJOS
Utiliza anteojos diagnosticada miopía al inicio actividad escolar, añadiendo ojos rojos, llorosos, sin secreciones.
OIDOS
No presenta malformaciones, dolor en pabellones,hipoacusia izquierda, no recuerda sus antecedentes, sintinitus, vértigo, ni infecciones.
NARIZ
Sin problemas sinusales.
CUELLO
Presente rigidez de nuca, dolor punzante fijo.
RESPIRATORIO
Disnea de medianos esfuerzos días previos a su ingreso, refiere tos, con expectoración verdosa, no recuerda su inicio, dolor retroesternal solo por 15 minutos sin volver aparecer.
MAMAS
No presentadolor, masas y sin secreciones, no se practica autoexploración.
CARDIOVASCULAR
Refiere hipertensión, no ortopnea, no palpitaciones.
DIGESTIVO
No presenta buen apetito, sin nauseas, vomito o indigestión, no meteorismo, no diarrea, evacuación intestinal 3-4 veces al día, coloración café, estreñimiento desde su ingreso, no presenta hemorragia, ictericia, no problemas; vesiculares ohepáticos.
URINARIO
Micciones 5 veces al día, muy amarrilla, no disuria, no hematuria, sin poliaquiuria.
GENITALES
Sin infección vaginal o pélvica, refiere ardor en los labios y prurito.
VASCULAR PERIFERICO
No venas varicosas, no edema, sin antecedentes de flebitis o dolor de piernas.
MUSCULOESQUELETICO
No deformidades, sin dolor articular.
NEUROLOGICO
Refiere desmayo desdelos 13 años de edad, tenido aproximadamente 4 hasta su edad actual, no convulsiones, no pérdida motora o sensorial, mala memoria.
HEMATOLOGICO
Presenta anemia, desde el comienzo con su problema hipertiroideo.
ENDOCRINO
Hipertiroidismo, sin síntomas o antecedentes de diabetes, perdida de peso desde julio del presente, 6 kilos cuantificables asociándose cansancio y debilidad.PSIQUIATRIATRICO
Antecedentes de depresión, no recuerda inicio, no tratamiento para trastornos psiquiatriaticos.
EXPLORACIO FISICA:
Somnolienta, poco cooperadora, con indiferencia al medio.
T/A 110/70mmHg FC= 60x min FR= 24 PULSO 60 x mim TEMP 35.5°C
PIEL
Pálida sin angiomas, uñas sin deformidad, no cianosis.
CABEZA
Sin calvicie, cabello bien implantado, no masas, piel cabelludosin lesiones, normocefalica.
OJOS
Conjuntiva rosada, escleróticas blancas, pupilas redondas, regulares, reaccionan iguales a la luz, papilas con bordes nítidos, sin hemorragias y exudados, presencia de cruces arteriovenosos.
OIDOS
Se observa membrana timpánica aperlada, integra, presencia de cerumen, vellosidades.
NARIZ
Mucosa rosada, presencia de vellosidades, moco escaso,...
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