Historia

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  • Publicado : 14 de febrero de 2012
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historiaHabitación: 26-1
Paciente: Francisco Briceño
C.I: 2.001.711
Edad: 78
F.N_: 04/10/34
Lugar de nacimiento: San Fernando de Apure
Casado.
Lugar de procedencia: Urb. Simón rodríguez calle 30 casa 7. Calabozo edo. Guárico
Católico.
Familiar: Erika Briceño (hija) 0424-3350939

Motivo de consulta: “ Dificultad para respirar”

Enfermedad actual: paciente masculino de 78 años de edadnatural de san Fernando de apure procedente de calabozo edo. Guárico, con antecedente tabáquico de hace 58 años, quien inicia enfermedad actual hace 6 meses al presentar derrame pleural el cual fue tratado por especialista y realizado toracocentesis, permaneciendo con dolor de tipo punzante de poca intensidad en hemitorax izquierdo que no se irradia ni calma, además presenta tos húmeda conexpectoración amarillenta. Para el 17/12/11 se exacerba el dolor tornándose de fuerte intensidad que dificulta la marcha que exacerba con el movimiento, sin irradiación, febrícula cuantificada en 38 ºC, y disnea en reposo que para el 20/12/11 exacerba la sintomatología presentando disminucion el estado de conciencia por tal motivo se dirige a este centro donde posterior a valoración se decide su ingreso.Antecedentes familiares:
Padre fallecido por IM
Madre fallecida a los 97 años
10 hermanos, 4 hembras y 6 varones, desconoce patologías.
14 hijos, 3 fallecidos (1RN, 1 6 m, 1 14 por accidente de transito) hijo de 43 años DM
conyugue viva 57 años de edad HTA

Antecedentes personales

Hábitos Psicobiológicos:
-Alcoholismo: ocasionalmente, bebedor social.
-Tabáquicos: Refiere habitotabáquico durante 58 años, 20 cigarrillos al día. Hace 6 meses q no fuma.

-Drogadicción: niega.
-Sueño: refiere sueño tranquilo, ininterrumpido y reparador. Pero insomnio desde que esta ingresado.
-Ambiente físico familiar: Indica vivienda de dos (02) habitaciones. Paredes de bloque, piso de cemento, platabanda; con todos los servicios básicos. Sin acinamiento viven 4 personas.
HábitosAlimenticios:
Consume aproximadamente 2 comidas diariasn no balanceada refiere mayor contenido en graso y proteico, niega alimentacion con vegetales.
Epidemiológicos:
Refiere refiere varicela, parotiditis y sarampion en la infancia.
Historia de Inmunizaciones:
Refiere esquema de inmunizaciones hace 4 años no documentado.
Alergias:
Refiere alergia medicamentosa a la dipirona.
Antecedentespersonales patológicos:
-Médicos: refiere perdida de la agudeza visual en ojo izquierdo. Refiere alergia a a dipirona. Derrame pleural hace 6 meses.
-Hospitalizaciones previas: Refiere una hospitalización previa por cirugia de vesicula hace 2 años y hace 6 meses por el derrame pleural.
-Quirúrgicos: Refiere operación oftálmica de ojo derecho (cataratas), y cirugia de abdominal, por vesicula biliar.VI. Interrogatorio funcional por aparatos y sistemas:

Síntomas generales y constitucionales:
Refiere febricula cuantificada a 38ºC (descrita en EA), refiere perdida de peso no cuantificada de aproximadamente 10 kg desde IEA, hiporexia desde IEA, y astenia desde IEA.

Piel y Anexos-Mucosas:
-Niega: Erupciones, ulceraciones, máculas, cianosis, ictericia, palidez, hiperhidrosis, sensibilidadexcesiva a los rayos solares.

Síntomas del Aparato Respiratorio:
Refiere tos humeda productiva con espectoracion amarrillenta, disnea constante hasta en decubito (disnea de tipo respiratorio) descrita en EA, dolor de tipo punzante (en lanza de costado) en hemitorax izquierdo que se exacerba con el movimiento de moderada intensidad que no tiene periodos de acalmia (descrito en EA)
-Niega:Epistaxis, Apnea, Rinorrea, Hemoptisis.
Síntomas del Aparato Cardiovascular:
Refiere palpitaciones dias despues al ingreso.
-Niega: Precordialgia,Opresión precordial.
Síntomas del Aparato Digestivo:
-Hábitos intestinales:
refiere dificultad para evacuar, estreñimiento.
refiere pirosis postpandrial desde hace mucho tiempo sin precisarlo.
-Niega: Odontalgia, Gingivorragia, Odinofagia,...
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