Historial clinico

HISTORIA CLINICA
HISTORIA CLINICA

I FICHA DE IDENTIFICACION:

NOMBRE:_________________________________________________________
EDAD:________ Años _______ Meses
FECHA DE NACIMIENTO:____________________________________________
DOMICILIO:________________________________________________________
CIUDAD:__________________________________________________________TELEFONO:________________________________________________________
ESCOLARIDAD:____________________________________________________
ESCUELA:_________________________________________________________
NOMBRE DEL PADRE:_______________________________________________
EDAD:_______________OCUPACION:__________________________________
NOMBRE DE LA MADRE:____________________________________________
EDAD:_______________OCUPACION:_________________________________
MOTIVO DE CONSULTA:_____________________________________________
PERSONA QUE PROPORCIONA LA INFORMACION:______________________
FECHA:___________________________________________________________
NOMBRE DEL ENTREVISTADOR:______________________________________
REFERIDO POR:____________________________________________________

II ANTECEDENTES HEREDITARIOSEl padre ha padecido alguna enfermedad grave:___________________________
Bebe:________________________Fuma:_______________ _________________
Utiliza algún medicamento para el sistema nervioso:________________________
Ha padecido alguna enfermedad grave la madre:___________________________
Bebe:____________
Fuma:_________________________________
Utiliza algún medicamento para elsistema nervioso:________________________
El factor RH del padre: _________El factor RH de la madre:__________________
Algunos de los padres ha recibido tratamiento psiquiátrico, psicológico,
neurológico:________________________________________________________

III ANTECEDENTES DE DESARROLLO
A) PRE - NATALES
Número de embarazos:_______________________________________________
Que lugar ocupael niño:______________________________________________
Ha habido abortos:___________________________________________________
Se utilizó algún método para evitar el embarazo: ___________________________
Dra. Luz Adriana Orozco Ramírez

Página 1

HISTORIA CLINICA
Tiempo total de gestación:_____________________________________________
Fue aceptado por los padres elembarazo:________________________________
Hubo amenaza de aborto:_____________________________________________
Mes en que aparecieron los movimientos en el vientre:______________________
Fueron iguales a los otros embarazos:___________________________________
Qué medicamentos sé ingerían:________________________________________
Sufrió algún golpe:___________________________________________________
Recibió dosisde rayos X:
Sufre la madre de hipertensión, diabetes, incompatibilidad del factor RH, etc.:____
Describa su alimentación durante el embarazo:____________________________
Recibió atención periódica:____________________________________________
El embarazo fue único o gemelar:_______________________________________
El estado emocional de la madre durante el embarazo:______________________Se había planeado tener al niño:________________________________________
Edad de la madre al quedar embarazada:_________________________________
Estado físico de la madre durante el embarazo:____________________________
El aumento de peso fue normal o excesivo:_______________________________
B) PERI - NATALES
Tipo de parto:_______________________________________________________
Métodosutilizados en el parto:_________________________________________
Características que acompañaron al nacimiento (llanto, producto pequ eño, circular
de cordón, ictericia, anoxia):___________________________________________
C) POST - NATALES
Estuvo en la incubadora el niño:________________________________________
Tuvo crisis convulsivas:_______________________________________________
Tuvo...