Historias clinicas pediatricas

Entrevista La entrevista es la base fundamental e insustituible para que el médico realice una valoración de la interacción de los padres entre sí y con su hijo; la manera de cargar, consolar y controlar al niño es un elemento que alerta al médico sobre las relaciones entre el niño y sus padres o tutores, lo que permitirá prevenir conductas futuras negativas que puedan repercutir en unseguimiento adecuado. El interrogatorio se hará de manera clara y sencilla e incluirá los siguientes aspectos: • • • Datos generales: Se deberá interrogar acerca de la situación de salud del niño desde el último control así como el comportamiento de sus funciones fisiológicas Pauta práctica para la anamnesis Perinatal. Antecedentes prenatales: Antes del nacimiento del niño se deben conocer: Datos biológicosde la madre: edad, peso y talla. Historia obstétrica de la madre. Embarazo actual: Si el embarazo fue normal, si la madre tuvo alguna enfermedad durante el embarazo: Infección del tracto urinario, anemia, hipertensión arterial, etc. Tratamientos recibidos. Control del embarazo Resultados de la ecografía fetal Antecedentes natales: Características del parto: eutócico o distócico. Causa de ladistocia. Condiciones del recién nacido al nacimiento: La edad gestacional, el Apgar y la condición al nacer, la presencia de malformaciones congénitas y la evolución en las primeras horas de vida son hechos indispensables de consignar. Son también muy importantes el peso, la talla, la circunferencia cefálica, la circunferencia torácica, el llanto al nacer, el antecedente de maniobras de reanimación,la presencia de íctero, cianosis, medicamentos recibidos, etc. Antecedentes postnatales: Caída del cordón umbilical. Si existe alguna patología perinatal Antecedentes patológicos personales (APP): Si procede por ser la primera ocasión en que el niño es visto en la consulta. Antecedentes patológicos familiares (APF): Se actualizaràn periòdicamente, en perìodos no mayores de dos años. Evaluación delas características de la familia: Tamaño de la familia, si es nuclear o extendida, estado civil de los padres ( casados, solteros, divorciados, concubinato), presencia o no de figura materna y paterna, características de las relaciones entre los miembros de la familia (fusionada, conflictiva, distante, violenta, ruptura de la relación), condiciones socioeconómicas (condiciones de la vivienda,escolaridad y ocupación de los padres o tutores), hábitos tóxicos (tabaco, alcohol, drogas) evaluación del funcionamiento familiar. Al igual que con los APF esta información se actualizará periódicamente. Alimentación Lactancia: LME hasta los 6 meses y complementada hasta los 2 años. Alimentación complementaria Edad de incorporación a la dieta familiar Características de la alimentación VacunaciónDesarrollo psicomotor
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• En el caso de los adolescentes se considerarán aspectos especiales Para establecer una buena relación, el profesional no sólo debe sentir simpatía por ellos sino que debe sentirse cómodo con ellos. Establecer una relación • Es lo que dará lugar a que el/la adolescente adquiera confianza y se encuentre cómodo/a. • Presentación: presentarse ysaludar, levantar la cabeza y mirarle. Quizás si hay otra persona en la consulta también hay que presentarla. • Comenzar la entrevista hablando de una manera informal. Si ves que está muy nervioso/a o tenso/a no es conveniente que sigas siempre el mismo protocolo y quizás puedes empezar hablando de otra cosa, de la escuela por ejemplo. • Comenzar con preguntas inofensivas sobre la salud. Algunasveces es mejor hacer preguntas de algo tan común como el historial médico antes que preguntar el motivo de consulta. • Dejarle hablar durante un rato, incluso cuando se va del tema. • Escuchar sus comentarios seriamente. Es importante que se sienta escuchado. Considerar seriamente y con respeto todo comentario, preocupación o pregunta. Es frecuente oír en la consulta “seguro que es una pregunta...