Hola

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LA HOLANDO SUDAMERICANA
COMPAÑIA DE SEGUROS SOCIEDAD ANÓNIMA

Sección: Automotores ORDEN DE INSPECCIÓN PREVIA Nº1581
Inspeccionar en: CERRO AZUL Nº 8718 Teléfono: Productor: Asegurado: Marca:Carrocería: Motor: Cobertura: Accesorios: Observaciones: 155-308228 CARRIZO JORGE ALBERTO QUEVEDO YOLANDA NELIDA FIAT PALIO WE 1.6 ADVENTURE LOCKER RURAL 178F40552003895 RC-INC.T/P-ROBO T/P-ACC.T/PFRANQ. FIJA 5000 - CORDOBA Horario: DE A Hasta:

Período Inspección Desde:

Solicitud: 350-0035332 / 1 Póliza: Año: 2011 Tonelaje: Chasis: 9BD17329VB4334270 663838.0 / 1 Patente: JLV-478

INFORME DELINSPECTOR Radio: __________________________ Parlantes Cant.: ____ Marca: ______________________ Antena: ______________________ Cantidad: _______

Tipo: ____________

Espejos(man.): ____ (a/ctrl.)____ Tras.: ____%

Del.: ____% Cubiertas Uso: Aux.: ____%

Marca: _____________

Marca: _____________

Marca: _____________

Llantas: ________________

Cantidad: ______

Km.:_____________________ Alarma (S/N): __________

Color: ____________________________________________________________

Cristales Grabados (S/N): __________ Traba de Ruedas (S/N): _________

Daños alAsegurarse: ____________________________________________________________

_______________ ____________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

____________________________________ ____________________________________________________________

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