Informe medico

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  • Publicado : 15 de marzo de 2011
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INFORME MEDICO

NOMBRE: Jose Andres Pozo Mamani
EDAD: 33 años
SEXO: Masculino
RAZA: Mestiza
IDIOMA: Castellano
HCL: 430591
FECHA DE INGRESO: 14/12/2010

ENFERMEDAD ACTUAL: Pacienterefiere que hace 5 años viajo a la selva de puerto Maldonado donde trabajo por 6 meses, posteriormente paciente presento papulas eritematosas hace 2 años que refiere no cicatrizaba en tercio proximal de losantebrazos, además de odinofagia, disfagia y tos con espectoracion mucopurulenta por lo que acude a su CS, recibiendo estibogluconato por 1 mes aliviando la clínica, sin embargo dejo su tratamientocon posterior reingreso a su CS y sin efecto el estibogluconate, por lo que es referido a nuestro nosocomio para iniciar su tratamiento con anfotericina.

ANTECEDENTES : Sin particularidadesEXAMEN FISICO
Cabeza: normocéfalo, no tumoraciones, no deformaciones.
Ojos: simétricos, de conformación adecuada, pupilas isocóricas fotoreactivas, conjuntivas rosadas.
Nariz: Pirámide nasal centralsimétrica, fosas nasales permeables.
Oídos: Pabellones auriculares de buena implantación y conformación.
Boca: labio mucosas orales húmedas, además en orofaringe se aprecia zonas eritematosas, yabundante secresion mucopurulenta
Cuello: móvil sin adenopatías.
Tórax: amplexacion y elasticidad conservados
Pulmones: Móvil a la respiración, murmullo vesicular pasa bien en ambos campospulmonares, no ruidos agregados.
Cardiovascular: Ruidos cardiacos rítmico normofonéticos, no soplos
Abdomen: blando depresible, Ruidos hidroaereos presente, no doloroso a la palpacion
Extremidades: miembrosuperior derecho, antebrazo izquierdo tercio distal se visualiza lesiones costrosas de un tamaño 6x4cm
Genitales: acorde a edad y sexo.

IMPRESIÓN DIAGNOSTICA

* Leishmaniasis cutáneo mucosaEVOLUCION:

Al momento paciente masculino de 33 años de edad en su dia 72 de hospitalización, y dia 37° con tratamiento, que presenta tos y dolor faríngeo, al examen físico en buen estado...
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