Insulina

CAPÍTULO IX
INSULINA Y OTROS AGENTES PARENTERALES
Dra. Ada Vedilei, Dr. Daniel Marante.
INTRODUCCIÓN
Toda persona con diabetes mellitus tipo 2
(DM2) puede necesitar insulina en algún
momento de su vida para su tratamiento
habitual, o bien de forma transitoria para
superar descompensaciones agudas 1-3 .
Lamentablemente, el tratamiento con insulina
se inicia a menudo tardíamente. En unestudio
realizado en el Reino Unido 4 , se evidenció el
gran retardo en iniciar la administración de
insulina en pacientes que no alcanzaban un
control metabólico adecuado con terapia oral.
Existen múltiples causas que explican esta
conducta; entre las más importantes tenemos:
la inercia terapéutica, el temor a los efectos
secundarios de la insulina (hipoglucemia y
ganancia de peso), elrechazo a su utilización,
tanto por el paciente como por el médico, así
como la falta de tiempo y de conocimientos
por parte del profesional de la salud y el
tiempo que se requiere para la educación del
paciente cuando éste es iniciado con insulina.
La insulina es el medicamento más antiguo
disponible en la actualidad para el tratamiento
de la diabetes y con el que existe mayorexperiencia clínica. También es el fármaco
más eficaz para disminuir la glucemia, ya
que cuando se usa a la dosis adecuada, puede
disminuir el nivel de hemoglobina glucosilada
(HbA1c), para llevarla al objetivo terapéutico 5 .
En los últimos años han aparecido nuevos
tratamientos para el manejo del paciente
con diabetes, con la intención de reducir el
impacto negativo de esta enfermedad. Estosfármacos se han desarrollado tomando en
cuenta la importancia del efecto incretina,
responsable de la potenciación de la secreción
de insulina y la supresión de la secreción
de glucagón tras la ingesta de alimento,
contribuyendo a mejorar el control glucémico
y la calidad de vida de los pacientes. Los de
uso parenteral son los agonistas del receptor
del péptido parecido al glucagon 1 (GLP1),que se administran por vía subcutánea.
Este grupo de medicamentos reproduce las
acciones de la incretina natural, al tener una
afinidad comparable por el receptor de GLP-

1, pero son resistentes a la degradación por
la enzima dipeptidil peptidasa 4 (DPP-4) 6 .
También existe en el mercado un grupo de
medicamentos inhibidores de dicha enzima
que son activos por vía oral, y son objeto derevisión en el capítulo correspondiente.
INDICACIONES PARA INSULINA
La naturaleza progresiva del defecto
secretorio de insulina en la DM2 determina
que tarde o temprano la reserva endógena se
haga insuficiente para mantener un control
glucémico adecuado, aun bajo el efecto de
los agentes hipoglucemiantes orales, y surge
la necesidad de complementar el tratamiento
mediante laadministración de insulina
exógena 1 . La indicación básica para su uso
es, pues, la pérdida del control glucémico
(indicada cuando la HbA1c ≥ 7% ó > 6,5%,
según la meta que se haya acordado) en un
paciente bajo tratamiento con uno o varios
agentes hipoglucemiantes orales a dosis
apropiadas.
En los últimos años han aparecido diversas
guías de práctica clínica desarrolladas
por distintasorganizaciones oficiales o
profesionales o grupos de expertos 5-14 con
ciertas diferencias entre ellas en relación al
número de agentes orales que un paciente ha
de estar tomando antes que deba prescribirse
insulina, pero en líneas generales se favorece
su uso más temprano que tarde, lo cual puede
resultar en una preservación por más tiempo de
la secreción residual de insulina, con el impactofavorable que ello tendría en el mantenimiento
del control glucémico. De hecho, un estudio
demostró que el uso temprano de insulina en
sujetos con DM2 recién diagnosticada resultó,
no sólo en un mejor control glucémico, sino
también en una mejoría significativa en la
función de la célula beta 15 .
Más allá de cuál deba ser el tratamiento
previo para el momento de usar insulina, la
otra...