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  • Publicado : 8 de diciembre de 2010
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INTRODUCCION

La historia clínica es el instrumento utilizado para desarrollar el método clínico. Se aplica a través del registro de la información obtenida del paciente a través del interrogatorio o anamnesis, del examen físico y de la revisión de los estudios complementarios de Laboratorio, Radiología y técnicas especiales efectuadas.
El médico u otro profesional de la salud obtiene dichainformación del paciente o quien lo represente, siguiendo los pasos metodológicos conocidos como método clínico en el contexto de una consulta médica. Es el instrumento o herramienta básica del trabajo médico.
La historia clínica ideal debería abarcar toda la vida del paciente a través de sus sucesivos encuentros con el sistema de salud. Originarse en el primer contacto del individuo con el sistemade salud y desde allí lo debería seguir por el resto de su vida.
La información obtenida de la relación médico-paciente debe ser organizada en forma sistemática, lógica y consistente debiendo reflejar con exactitud el estado de salud del paciente.
El registro ordenado de datos es de gran importancia para una atención eficiente y aunque la información debe ser simplificada, también debe sercompleta y veraz.
La historia debe estar siempre disponible, con una información que brinde un lenguaje claro, comprensible y legible.
En su aspecto legal, constituye un elemento de prueba esencial en juicios por responsabilidad profesional. A la hora de enfrentar casos de mal ejercicio de su profesión, los médicos cuentan con este instrumento crucial y definitorio de todo el proceso judicial.De tal fundamento surge este trabajo con gran interés, tratando de resaltar la importancia que cumple la Historia clínica como prueba en un proceso judicial. En el cual, la misma puede actuar en favor del demandante, o como prueba invertida en caso de mal confección o falta total de la misma en contra del profesional.

En una primera instancia abordaremos los aspectos básicos de la historiaclínica, luego los aspectos médico- legales y finalmente junto a la descripción básica de un proceso judicial haremos mención detallada de un juicio por mala praxis médica en el cual la historia clínica junto a otras pruebas del caso, inclino al juez a dictaminar la sentencia.

LA HITSTORIA CLINICA:

La historia clínica es el registro completo de la información a través del interrogatorio oanamnesis, el examen físico y los estudios complementarios que se efectúen. Cumple varias funciones, entre las que destacamos el aporte de información para iniciar el razonamiento médico característico del método clínico, cuyo objetivo es el diagnostico y tratamiento del padecimiento que motiva la consulta del paciente al profesional.

En este sentido, el médico no solo debe transcribir la informaciónque obtiene, sino que debe describir en forma lógica de acuerdo con las líneas de pensamiento que orientan hacia el diagnostico clínico. Por lo tanto, la historia clínica debe seguir un orden coherente que permita ir clasificando la información.

Los métodos para efectuar la historia clínica y la posibilidad de llevarlos a la realidad es algo que preocupa a los distintos pensadores yplanificadores de los sistemas sanitarios. El mejor modelo es aquel que se mantiene simple y no le resta tiempo al profesional requiriéndole innecesario trabajo burocrático.1

La historia clínica tradicional mostraba un orden pero no ofrecía una metodología de trabajo práctica para la asistencia.

Estaba pensada fundamentalmente para que la información fuera completa y orientada al diagnóstico, sinconsiderar la promoción de salud, prevención de enfermedades y recomendaciones para modificar conductas o factores de riesgo. Asimismo la historia tradicional planteaba dificultades cuando se deseaba encontrar algún dato específico dentro de sus voluminosas páginas. En ocasiones exigía recorrer todas ellas para hallarlo.

Desde 1969 cuando el Dr. Lawrence Weed introdujo la historia clínica...
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