LBTR SANTADER A BCO CHILE

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Nro.Operación: _ _______________________
Suc. Emisión: ________________________

SOLICITUD Y MANDATO TRANSFERENCIA INTERBANCARIA
Por el presente documento solicito(amos) al BancoSantander-Chile efectuar
Transferencia de Fondos conforme a los datos detallados a continuación con cargo a
los fondos disponibles en mi (nuestra) cuenta corriente, inversiones u otros medios de
pago quemás abajo se indican.
Para efectos del cumplimiento de esta solicitud, otorgo(amos) el siguiente mandato a
esa institución financiera para debitar en cuenta corriente el importe, cancelar títulos
deinversiones, recibir efectivos y realizar el pago al beneficiario individualizado más
adelante.
Faculto(amos) asimismo al Banco Santander-Chile para cargar en mi(nuestra) cuenta
corriente, todos losgastos y comisiones que se generen en virtud de esta transferencia.
DATOS DEL CLIENTE TOMADOR DE LA TRANSFERENCIA DE FONDOS
Nombre o Razón Social

RUT

GLOBAL PROTEIN S.A.

96.948.490-0

Código SucursalCliente
FORM A DE PAGO

Ejecutivo del Cliente

✔ Cargo Cuenta

N° 67383-8

Efectivo

AV. VIZCAYA 16701-5, PUDAHUEL
22 3845000
Jonathan.barahona@gpsa.cl

DIRECCION
TELEFONO
EM AIL

DATOS DEL BENEFICIARIODE LA TRANSFERENCIA DE FONDOS
Nombre o Razón Social

RUT

GLOBAL PROTEIN S.A.

96.948.490-0

Número cuenta destino

✔ Cuenta
NOMBRE BANCO

00-166-06834-09

✔ Solo Banco

BANCO DE CHILE

MONTO ATRANSFERIR $ 15.000.000.CÓDIGO

COMISIÓN $

TOTAL $

DESCRIPCIÓN CÓDIGO

MOTIVO TRANSFERENCIA

TRANSFERENCIA DE FONDOS
E-MAIL DEL BENEFICIARIO

07
2015
AGOSTO
A_______
de ____________________
de __________________________________________________
Firma(s) Titular(es) o Representante(s) Legal(es)
NOMBRE REPRESENTANTE(S) ROBERTO TOLEDO
RUT REPRESENTANTE(S)

CARLOS PEQUEÑO

13.084.472.-3

21.133.302-2USO EXCLUSIVO BANCO
Firma Y Timbre de Ejecutivo
de Cuentas

Firma y Timbre Supervisor
de Sucursal

V°B° por Poderes y Firmas
Firma y Timbre Supervisor
de Operaciones

V°B° y
Tii mbre
de Caja

Código...