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REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA
MINISTERIO DE EDUCACIÒN Y DEPORTE
BARUTA – MIRANDA

FECHA:_________________

ANAMNESIS

1.- IDENTIFICACIÒN DEL ALUMNO (A)
|Primer Apellido |Segundo Apellido |Nombre|
| | | |
|Edad: |Sexo:|Fecha de nacimiento |
| | |/ / ||Lugar de Nacimiento: |Ciudad: |País: |Nacionalidad: |
|Dirección:|

2.- IDENTIFICACIÒN DE LOS PADRES
|Nombre de la Madre:|
|Lugar de Nacimiento: |Nacionalidad: |Cédula de Identidad: |
|Edad: |EstadoCivil: |Profesión: |Instrucción: |
|Dirección de Habitación:|Teléfono de Habitación: |
|Lugar de Trabajo: |Dirección: |Teléfono del Trabajo: |

|Nombre del Padre:|
|Lugar de Nacimiento: |Nacionalidad: |Cédula de...
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