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FICHA DE INSCRIPCION

Nacimiento Heroico 2010
edición otoño

FICHA DE SALUD

NOMBRE Y APELLIDO:____________________________________________________

EDAD:________________________________DNI:_____________________

DIRECCION:____________________________________________________________

__
LOCALIDAD:__________________________ TELÉFONO:______________ESCUELA:__________________________________________________________

¿Recibe algún tipo de medicación? SI/NO
¿Cuál?____________________________________________________________

______________

¿Fue operado en los últimos 6meses? SI/NO
¿De qué?____________________________________________________________

____________

¿Realiza alguna dieta especial? SI/NO¿Cuál?____________________________________________________________

______________

¿Tiene obra social? SI/NO
¿Cuál?____________________________________________________________

______________

Ante cualquier urgencia comunicarse conMÉDICO:_____________________________________ TELÉFONO:________________

AUTORIZACIÓN

Autorizo a mi hijo ___________________________________________ a concurrir al Campamento de Nacimiento Heroico 2010, que serealizará en Sión del Padre, calle 56 Nº 625, Florencio Varela, los días 4, 5 y 6 de junio del corriente año.

Salida: viernes 4 de junio, 18:30 hs en la casa de la Familia (15 y 53)
Regreso: domingo6 de junio, 15:30 hs a la casa de la Familia (15 y 53)
Costo del campamento: $50 (incluye alojamiento, transporte y comida)

Ante cualquier duda que surja comunicarse con José Francisco Iltis alteléfono 410-3457, o teléfono móvil (0221) 155052448, o por mail a josii.adv@hotmail.com

FIRMA……………………………. ACLARACION……………………
Se recomienda llevar:
• Bolsa de dormir.
•Campera de abrigo para lluvia.
• Poca ropa pero muy abrigada, la que lleven puesta y una muda.
• Plato, cubiertos, vaso.
• Higiene personal (no nos vamos a duchar).
• Repelente de...
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