Los registros de enfermeria

INDICE

1. INTRODUCCION
2. CONCEPTO DE HISTORIA CLINICA
2.1.- Características
2.2.- Estructura
2.3.- Funciones
2.4.- Soporte
2.5.- Conservación
2.6.- Accesibilidad
3. LOS REGISTROS DE ENFERMERIA
4. ASPECTOS LEGALES DE LA HISTORIA CLINICA EN ESPAÑA Y EN NUESTRA COMUNIDAD AUTONOMA.
* Relativo a España
* Relativo a la Comunidad Valenciana
5. SENTENCIAS JUDICIALES ESPAÑOLAS RELATIVAS ALA HISTORIA CLINICA
6. CONCLUSIONES
7. BIBLIOGRAFIA



1. INTRODUCCION
Desde el punto de vista jurídico y legal, la historia clínica ha sido siempre una cuestión debatida, debido a que se relaciona con aspectos como son la intimidad y los derechos fundamentales tanto del paciente, como del profesional y de la institución sanitaria.
La Historia Clínica se concibe, como veremos másadelante, como un documento clínico privado que intenta recoger toda la información necesaria referida a la situación clínica de un paciente y la valoración de ésta por parte del personal sanitario, convirtiéndose en el documento fundamental de la relación médico/enfermera - paciente. Surge, por tanto, a raíz de la asistencia prestada al usuario y del seguimiento que se realiza de su proceso de salud,ya sea por fines profilácticos, terapéuticos o epidemiológicos (1).
Ello nos demuestra también que puede ser un reflejo primordial para determinar el mal o buen actuar del profesional.
Así pues, surge la necesidad de reflexionar sobre los derechos y las obligaciones de todos aquellos que intervienen en el proceso del cuidado (profesionales, pacientes y centros sanitarios), dentro de unasociedad que se interesa tanto por preservar la intimidad de las personas como por la libertad del derecho a la difusión de la información(2).
Históricamente se ha asistido a un cambio importante desde el siglo XIX, en el que aparecieron los primeros borradores de la Historia Clínica, gracias a que el entorno del paciente ha pasado a ser considerada como un condicionante de la patología, como un todoglobal. Sin embargo, no fue hasta el siglo XX cuando se introdujo la Historia Clínica para cada usuario del sistema sanitario (3). En la actualidad, ésta es fundamental dentro de la práctica sanitaria de los equipos multidisciplinares del Servicio Nacional de Salud; por un lado por permitir la valoración de los criterios medico-asistenciales y por otro, por servir como criterio medico- legal. Esdecir, es el instrumento que la justicia solicita para informar sobre la conducta del médico, enfermera, técnico sanitario, paciente o institución.
La Historia Clínica alcanza la esfera jurídica al ser un documento en el que se reflejan los deberes principales del personal sanitario respecto al paciente (4); al ser el registro probatorio del acto sanitario, y judicialmente, la prueba de laconveniencia de este, siendo para la jurisprudencia una muestra, igual o superior, a otros medios como pueden ser los testigos.
De esta forma, se consolida como testimonio documental de la conducta profesional, debiendo ser completos y claros para no dejar lugar a dudas en relación a una determinada actuación sanitaria (5).

Cuando un usuario de los servicios sanitarios realiza una consulta,comienza la relación entre el equipo de salud que lo atiende y el demandante, que debe quedar plasmada por escrito.
Puede decirse que una de las garantías más destacadas de ello se debe al conjunto de deberes que recaen sobre los profesionales que recogen, tratan, evalúan y acceden a la información relativa a los datos de salud de las personas. Se hace necesario, pues, regular los derechos y deberes deprofesionales y usuarios, y también ofrecer un sistema jurídico relacionado con la información y la documentación clínica, teniendo en cuenta el contexto y finalidad de la misma.
Su regulación legal sigue siendo muy escasa en términos generales, lo que afecta a una serie de derechos que la constitución reconoce como fundamentales (dignidad de la persona, vida, integridad física y moral,...