Médico

Fecha:

14/03/2013

COTIZACIÓN DE SEGURO DE HOSPITALIZACIÓN Y CIRUGÍA INDIVIDUAL "QUALITAS SALUD"
(INCLUYE LOS SIGUIENTES SERVICIOS: ODONTOLÓGICO, AMBULANCIA, OFTALMOLÓGICO, DERMATOLOGICO,ASISTENCIA AL HOGAR Y ASISTENCIA EN VIAJES)

Versión 11.6.11
Datos del Solicitante
Solicitante:
Intermediario:

TITULAR: Olga Ortiz
SERVISEGUROS

Cedula de Identidad:
Codigo:

36

Datos delPlan de Cobertura
Tipo de Plan

Gastos Médicos Mayores Vitalicio (Bs.)

Qualitas_Platinum

Suma Asegurada Hospitalización y Cirugía (Bs.)
Indemnización por Hospitalización (Bs.)
SumaAsegurada A.P (Muerte e Invalidez) (Bs.)

200.000,00

9.100.000,00

Deducible (Bs.)

1.500,00

Servicio Funerario (Bs.)

25.000,00

250,00
30.000,00

Antigüedad (Años)

Nombres y ApellidosTITULAR: Olga Ortiz

Datos del Grupo Familiar
Parentesco
Sexo
Edad

Titular
Hijos

F

39

Suma Asegurada

Prima Anual

Bs 200.000,00

Bs 4.334,07

Prima Anual Total porHospitalización y Cirugía

Cobertura Opcional

Bs 4.334,07
Maternidad

--Seleccione S. Aseg--

Bs 0,00
Bs 4.334,07

Prima Anual Total a Cancelar
Condiciones de Financiamiento

Monto
Tomador:Persona Natural

Inicial

Tomador: Persona Jurídica

Nº Giros

40%

Bs 2.080,36

6

Bs 466,86

Condiciones de Suscripción
1. Titular hasta los 65 años (debe ser mayor de edad).
2.Cónyuge o la persona con quien haga vida marital, hasta los 65 años.
3. Padres hasta los 65 años
4. Padres hasta los 70 años, cobertura máxima para mayores de 69 años es de Bs. 40.000,00 PlanFunerario de Bs. 10.000,00 y Accidentes Personales por Bs. 20.000,00
5. Hijos y hermanos solteros que dependan económicamente del titular, hasta los 25 años. Los hijos deben ser mayores a treinta (30) díasde edad.
6. Asegurados mayores de 65 años deben asegurarse con dos o mas personas menores a 65 años de edad.
7. A las personas a partir de 60 años se les solicitará evaluación médica y declaración...