Maestria

FORMATO DE HISTORIA CLINICA


1. FICHA DE IDENTIFICACIÓN:


Nombre del entrevistado
Edad
Sexo
Lugar de nacimiento
Domicilio
Ocupación
Religión
Estado civil
Nombre de los padres,edad, ocupación.
Nombre de los hermanos, edad, ocupación.
Fuente de información

2. MOTIVO DE CONSULTA:


Motivo Manifiesto
Motivo latente
Padecimiento actual (interrogatorio de lossíntomas)
1. Fecha de inicio
2. Circunstancias en que apareció: causa desencadenante y predisponerte.
3. Curso y características: desde su inicio hasta el momento actual.
4. Estadoactual del síntoma.
5. Fenómenos o situaciones asociadas al síntoma.
6. Ganancia secundaria.
NOTA: esto se realiza por cada síntoma que tenga la persona.


3. ANTECEDENTESFAMILIARES O HISTORIA FAMILIAR.


Familiograma
Descripción detallada de madre, padre, hermanos y demás personas que viven o tienen gran influencia sobre el paciente.
Eventos significativos quehan acontecido en la familia
Entorno socioeconómico y cultural durante el desarrollo.
Tipo de relación establecida con cada uno de los miembros de la familia
El clima emocional delambiente familiar y el manejo de los afectos
Antecedentes patológicos y hereditarios.




4. HISTORIA PERSONAL.


INFANCIA: fantasias preconceptivas, embarazo, parto, lactancia destete,control de esfínteres, lenguaje, control motor, juegos, sexualidad (descubrimiento de los sexos), sueño, enfermedades.




Edad escolar: edad de inicio del ingreso escolar, relaciones conpadres, compañeros y maestros, juego, primer día como estuvo, cambios de escuela o de maestro en el ciclo, tipo de escuela, razones de la elección, quien lo lleva, quien va a juntas, frecuencia en la quese ausenta y razones.
Actitudes laborales: Si hace tareas, se integra a los trabajos en equipos, como lee, escribe, repetición de año, actitud general hacia las actividades académicas....