Medicina historia clinica

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HISTORIA CLÍNICA

Datos generales
Cruz Echartea Almaguer de 89 años de edad, originaria de Monterrey N.L., domicilio actual Hidalgo 214, Col. Esmeralda, Gpe. N.L., escolaridad primaria, viuda de religión católica, la cual ingresa el 9 de abril de 2010 a urgencias y posteriormente a 8v0 piso cama 835. Interrogatorio directo e indirecto poco confiable.

Motivo de consulta
Paciente refieredolor en epigastrio desde hace meses no especifica, con evacuaciones melénicas y hematemesis, con mareo y debilidad.

Antecedente Heredo – Familiares
Desconoce datos padres y abuelos, solo refiere hermano vivo de 80 años de edad con HTA, demás hermanos e hijos aparentemente sanos.

Antecedente Personales No patológicos
Se refiere tabaquismo negativo, alcoholismo negativo, toxicomaníasnegadas y medicamentos metroprolol y AINES por razón desconocida. Vivienda en zona urbana cuenta con todos los servicios, hacinamientos negativo, convivencia con animales negados, dieta balanceada sin restricciones con consumo de 4 vasos de agua.

Antecedentes Personales Patológicos
Enfermedades pediátricas negadas, no padece de enfermedades crónicas (negado DM, HTA, Cardiopatías, cáncer, EVC), serefiere 2 hospitalizaciones por Qx oftálmica a causa de herpes se desconoce más datos y también se interna hace 5 años por úlcera péptica hace 5 años sin seguir tratamiento. Traumatismos negados, alergias negadas, transfusiones en 2 ocasiones y esquema de vacunación completo.

Antecedente Gineco-obstétricos
G:10 P:10 C:0 A:0, sin enfermedades durante el embarazo ni complicaciones en los partos,menarquía a los 14 años, menstruación regular rítmica, se niega anormalidades en sus periodos, enfermedades de transmisión sexual negadas, tumores ginecológicos negados, se niega hemorragias, leucorrea, sin exámenes médicos de mamografía y CVU, se niega haber usado anticonceptivos y vida sexual negada.

Enfermedad o Padecimiento Actual
Paciente femenino de 89 años de edad que inicia supadecimiento hace 4 días con evacuaciones melénicas en cantidad abundante 8 ocasiones acompañadas de hematemesis en 4 ocasiones continuas y con expectoración de coloración café, el cuadro clínico también presentaba dolor tipo ardoroso en epigastrio sin irradiación, se le atenuaba con medicamentos que la paciente desconoce, así como también mareos, desorientación y edema en cara y extremidades inferiores,presentó pérdida de la conciencia, a las horas siguientes (dato inespecífico) cambian las características de sus evacuaciones a rojo brillante, sin hematemesis pero con el mismo dolor en epigastrio, mareos, pérdida de la conciencia y edema generalizado por lo que es traía al servicio de urgencias del HM.

Interrogatorio por aparatos y sistemas (mixto)

a) Síntomas generales: paciente no refierefiebre, escalofríos, sin malestar general, refiere fatiga, niega sudoración nocturna, niega pérdida de peso, se niega astenia, adinamia, artralgias y mialgias, se niega cefalea y se refiere mareos.

b) Órganos de los sentidos:
Visión: se refiere ver bien, se niega usar lentes, epifora, ardor y prurito negados.
Audición: se refiere oír bien, tinitus, otalgia y otorrea negados.
Olfato:distingue bien olores, cacosmia y anosmia negados.
Gusto: percibe bien los sabores, halitosis negada.
Tacto: refiere distinguir bien su textura, forma y temperatura.
c) Cabeza, cara y cuello: refiere cefalea hace 4 días y mareos, se niega traumatismo craneal negados.
nariz: congestión, hemorragia nasal o traumatismo negados.
Ojos y visión: se niega fotofobia, visión doble negada, sinalteraciones visuales, no hay dolor ocular, se niega ojo rojo, no se refiere secreción palpebral y se niegan enfermedades oculares actualmente.
Oídos: sin dificultad de audición, se niega pérdida de la audición, no hay dolor ni secreciones, sin vértigo y se niegan acufenos.
d) boca y garganta: niega ronquera, dolor de garganta, hemorragia gingival, se refiere falta de incisivos pero sin...
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