Medicina

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  • Publicado : 2 de marzo de 2011
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Historia Clínica Fecha de Int.: 31/01/11 Expediente: AZPL-00385
Nombre: AZJA Edad: 9 años Sexo: masculino
Lugar de nacimiento: Culiacán, Sinaloa Lugar de residencia: Morelia, Michoacán.
Domicilio: Sinaloa 365 Colonia IsaacArriaga Religión: Católica Estado civil: soltero Ocupación: Estudiante Servicio: Urgencias Motivo de Consulta: Dolor en fosa ilíaca derecha

AHF:
Abuela materna finada por EVC
Madre presenta HAS
2 hermanos aparentemente sanos
APNP:
Parto eutócico y lactancia positiva durante 4 meses.
Casa habitación construida de tabique la cual cuenta con 3 cuartos, en los cualeshabitan 5 personas por lo cual se descarta acinamiento, cuenta con servicio de luz, agua potable, drenaje entre otros.
Se confirma la zoonosis con la convivencia de un perro y un gato.
Se afirman 3 comidas al día, constantes y regulares además en cantidad y calidad, por lo cual se confirma una dieta balanceada.
Se muestra con buena higiene
Toxicomanias negadas y preguntadas
Grupo sanguíneo RH:O positivo
Inmunización: vacunas completas correspondientes a su edad.
Desarrollo psicomotor: paciente aparentemente con desarrollo normal, tranquilo y bien orientado en sus tres esferas
El paciente cursa el 3° año de primaria, practica natación 3 veces a la semana. Se muestra con buena higiene
APP:
Alergicos preguntados y negados, curso con varicela a los 5 años de edad y se descartanotros padecimientos.
Transfusionales preguntados y negados
Fractura de cubito y radio, en miembro superior derecho a los 7 años de edad con tratamiento conservador positivo, se descartan secuelas.
Presento Varicela a la edad de 5 años.
Ningun evento quirúrgico.

Padecimiento Actual:
Paciente Masculino de 9 años ingresa al servicio de urgencias con hiporexia, nausea,vomito, fiebre de 38.5 °C,dolor en epigastrio que se irradia a fosa iliaca derecha, distensión abdominal, con 5 horas de evolución. El paciente relata haber tomado AAS con lo cual no cedió el dolor.
Paciente conciente en sus 3 esferas, palido, diaforético, en posición de gatillo, cardiopulmonar sin compromiso. Abdomen distendido con hipermotilidad, a la palpación media y profunda se encuentra dolor tipo colico en fosailiaca derecha y signos de irritación peritoneal:
-Signo de Blumberg (dolor de rebote).
-Signo de Rovsing (Compresión de fosa iliaca izquierda con dolor referido a fosa iliaca derecha)

Introducción
Debido a la cantidad de órganos contenidos en el Abdomen y al sinnúmero de patologías que cada uno de esos órganos puede procurar, por años se ha comparado al abdomen con la Caja de Pandora.Frente a un cuadro con síntomas abdominales, el médico no sabe con qué se puede encontrar. Su sagacidad clínica, su razonamiento y el buen uso de los métodos complementarios, le permitirán elaborar el diagnóstico correcto e implementar a tiempo el tratamiento adecuado.
Historia Clínica
Datos Personales
Nombre: Juan Carlos Moreno
Edad: 25 Años
Profesión: Coiffeur
Estado Civil: SolteroDomicilio: 9 Julio 449 – Córdoba
Religión: -
Fecha de Int.: 25/06/1998
Sala: 4
Cama: 42
Nosocomio: Hospital de Urgencias
Motivo de Consulta
Dolor en fosa ilíaca derecha.
Antecedentes de la Enfermedad Actual
Paciente que relata que aproximadamente hace cinco horas comenzó con una molestia en epigastrio que se fue acrecentando hasta hacerse francamente dolorosa, de tipo cólico que duró dos horaspara luego localizarse en fosa ilíaca derecha haciéndose de tipo punzante. No se acompaño de nauseas, vó mitos ni diarrea. Presenta además fiebre objetivada por el paciente de aproximadamente 38oC.
El paciente relata haber tomado AAS con lo cual no cedió el dolor.
Hace cinco días atrás el paciente relata haber tenido episodios similares en FID pero menos
intensos que cedían con reposo....
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