Medicina

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Fundamentos y técnicas de cirugía arterial

J.M. Capdevila Mirabet

La experiencia y la práctica clínica continuada de muchos años enseñan que las técnicas de revascularización arterial exigen no sólo habilidad quirúrgica sino también imaginación y una cierta dosis de improvisación para superar las situaciones inesperadas que, a veces, plantea la patología arterial. Alexis Carrel decíaque la cirugía vascular no se limita a conseguir una sutura correcta: también necesita la astucia y la presunción necesarias para superar los múltiples y, a veces, sorpresivos problemas que surgen en algunas ocasiones. Es un tipo de cirugía, entonces, que exige saber soslayar una dificultad, más que enfrentarse a ella. La cirugía arterial es también una de las disciplinas quirúrgicas en las queignorar ciertos principios básicos puede determinar el fallo de un órgano vital, un déficit neurológico incapacitante, la pérdida de una extremidad o incluso la muerte. Gracias a los avances tecnológicos, a la sofisticación de los métodos de anestesia y reanimación, a los nuevos materiales protésicos y a la vasta experiencia quirúrgica, las cuatro últimas décadas han hecho posible la actualestandarización de las indicaciones quirúrgicas a partir de una estricta evaluación de los resultados. Finalmente, la posibilidad de acceder de forma remota a ciertas zonas del árbol arterial mediante catéteres, guías o tubos que se introducen a través de pequeñas incisio-

nes, ha modificado de alguna forma la práctica de la cirugía y ha hecho realidad la llamada cirugía mínimamente invasiva.

15.1.Principios básicos de cirugía arterial

Una exposición suficiente y un adecuado campo operatorio que incluya el control de los vasos por encima y por debajo de la lesión a corregir es el punto de partida, en tiempo y esmero, para asegurar el éxito de cualquier técnica de revascularización arterial; cabe tener siempre en cuenta la posibilidad de ampliar el abordaje inicialmente previsto enrazón de hallazgos operatorios inesperados. El instrumental quirúrgico para llevar a cabo las técnicas de revascularización arterial incluye la habitual tijera de disección (Metzenbaum) y las específicas arteriales (Potts), pinzas de disección finas y atraumáticas, disectores para el acceso y control del vaso, portaagujas finos de sutura, clamps atraumáticos de distintas formas y diversos clampsbulldog. Son complementos importantes de este instrumental básico los catéteres de balón y perfusión así como los separadores autoestáticos (de Adson, de Finochietto, Omnitrac, etc.) y las lupas de magni-

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ficación (2 × 2). Es importante disponer de cintas de silástic (vessel-loop) que permiten rodear, traccionar y mantener estancos los vasos durante su manejo (Fig.1).

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15.1.1. Exposición y control de la arteria

Es obviamente imprescindible el conocimiento de las diferentes encrucijadas arteriales y sus relaciones con estructuras vecinas. Las arterias están envueltas en una vaina fácilmente identificable cuya incisión es el paso final para obtener una exposición correcta de la arteria en cuestión. Comprobada la permeabilidad o en su defecto lafalta de pulso, y comprobado el tipo de lesiones existentes (estenooclusivas, placas calcáreas o ectasias), se procede al control de la arteria mediante el paso de una cinta de silástic alrededor de ella; una tracción temporal permite interrumpir el flujo y hacer hemostasia sin lesionar la íntima. Las ramas colaterales se controlan igualmente con grapas o puntos metálicos temporales; según latécnica operatoria prevista, puede ser necesario la exposición y el control de una o varias encrucijadas arteriales, especialmente en las técnicas derivativas y en las de implantación protésica.

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Figura 1. Instrumental arterial específico: a) Tijeras, de Metzenbaum y arteriales; b) Pinzas, disector, retractor, portaagujas; c) Clamps de diversos formatos; d) Disector, anillos para...