Medicina

Ética, historia clínica y datos informatizados
Introducción
La atención médica entregada al paciente esta organizada en fases que ayudan a una
mejor exploración de cada caso.
La historia clínica constituye uno de los primeros pasos en la atención, y es de vitalimportancia puesto que entrega información del paciente de su evolución clínica a lo largode su atención médica
La historiaclínica
Esta encargada de presentar la historia medica con sus puntos más relevantes, deuna manera organizada. La obtención de esta ha sido un proceso, que planea dificultades enlos puntos de vista cognitivo, antropológico y ético.
Introd.
La historia médica se divide en 3 grandes fases:
-investigativa, que considera la historia clínica y loes exámenes físico, mental y delaboratorio. Junto a laexploración con instrumentales específicos, con el objetivo derecaudar la mayor información posible del paciente.
-judicativa: donde se realiza un juicio acerca de la enfermedad, con el objetivo dediagnosticar (y pronosticar) al paciente, y tomando en cuenta el juicio de acuerdo a laenfermedad en particular y el paciente en particular.
-operativa: la parte terapéutica, de prevención yrehabilitación, por medios quirúrgicos y
físico químicos
Por lo anterior, la historia clínica constituye una herramienta fundamental en laetapa investigativa de la actividad médica, constituyendo un registro del proceso y unaexpresión final en el expediente medico.
Definición:
La historia clínica es generada en la relación medico paciente, con el único objetivode resumir la información de hechospatológicos y biográficos rememorados por elpaciente, y que una vez descubiertos, el medico evalúa su importancia para establecer eldiagnostico final.
El hecho de la anamnesis
Los hechos anamnésticos son aquellos que se obtienen en la historia clínica. Estosdatos constituyen un “conocimiento útil” para dar solución al objeto de consulta. Esnecesario determinar el contenido y la veracidad de estoshechos.
El contenido del hecho anamnéstico se relaciona directamente con lo que el medicoconsidere dentro de su responsabilidad (Amplitud), viendo el modo de conceptualizar losdatos (formalización) y relacionando estos hechos con el problema que presenta el paciente(competencia profesional). Lo ultimo estará determinado por la importancia que le dara elmedico al caso, y por sus conocimientosprevios.
La veracidad del hecho anamnéstico debe evaluarse como una verdad practica.
El hecho anamnéstico tiene es un juicio acerca del desequilibrio (negativo) de lasalud del paciente. Por parte de este debe considerarse la subjetividad y la memoria que estepone en ellos. El medico debe apoyarse en esta información primeramente, y luego en loshechos confirmatorios que se presenten. Por ende, laimportancia de los hechosanamnésticos estará dada por sus mediaciones. Dependerá del medico y de su habilidad laimportancia de los datos y prontitud en que se obtengan estos; el medico los juzgara,tratando de mantener un equilibrio y de comprobar la veracidad de estas. La construcciónde una historia clica hace necesario para el medico el hecho de dar prioridad y destacarciertas informaciones por sobreotras.
Lo anterior otorga al hecho clínico la posibilidad de , a medida que se den a conocernuevas informaciones, la posibilidad de plantearse y volver a cuestionar el grado deveracidad de ciertos antecedentes presentes en la historia clínica. Por ello, la certitud con laque trabajan los médicos es más moral que científica.
a. Las motivaciones del enfermo:
Para lograr eficiencia en el procesoanamnéstico se debe precisar las motivaciones yexpectativas del paciente. En el general de los casos esta información nace explícitamente,en otros caso será necesaria la investigación para descubrir el real incentivo del paciente,que en determinados casos permanecen oculto incluso para él mismo. Por esto se handesarrollado técnicas para examinar las motivaciones ocultas del paciente en los...