Medicina

Formulario de Autorización y Responsabilidad de Tratamiento Médico

ASOCIACIÓN REGIÓN MESOAMÉRICA
ENFOQUE PANAMÁ 2012
Congreso Nazareno Juvenil – Mesoamérica
Ciudad de Panamá, República dePanamá


Nombre(s) y Apellido(s), del participante:_________________________________
Género: _____________________________  Fecha de nacimiento:__________________________
Edad:___________________
Número de Pasaporte:_______________________________________________
Dirección:__________________________________________________________Ciudad:____________________________________________________________

Estado / Provincia/País:_______________________________________________

Iglesia del Nazareno Local y
Distrito Nazareno: ___________________________________________

Yo,_________________________________________ (Escriba el nombre del participante si es mayor de edad, en caso de ser menor de edad el nombre del padre o guardián legal), autorizo al liderazgo de laAsociación Región Mesoamérica y La Iglesia de El Nazareno en Panamá, en el Congreso Regional Juvenil Enfoque Panamá 2012, para la Administración de cualquier tratamiento general de primeros auxilios,por lesiones menores en caso de ocurrir durante mi estadía en el evento o en su defecto el participante.

En caso que la lesión sufrida  sea de riesgo vital, o que necesite tratamiento de emergencia, elliderazgo de la Asociación Región Mesoamérica o su representante  legal y la Iglesia de el Nazareno en Panamá, están autorizados para solicitar el personal médico idóneo, para la asistencia,transportación, tratamiento médico e intervención quirúrgica en caso necesario, todo lo requerido para salvaguardar nuestra integridad física.

Yo, declaro que se libera, absuelve y descarga para siemprea la Junta General de la Iglesia de El Nazareno, organización religiosa, sin fines de lucro con sede en Ciudad de Lenexa, Condado de Johnson, Estado de Kansas, Estados Unidos de América, y todas...