Medicina

HOSPITAL “JOSE MARIA VELASCO IBARRA”
SERVICIO DE GINECO – OBSTETRICIA

CASO CLINICO
DATOS DE FILIACION:
Nombres: Beatriz
Apellidos: Portilla Andrade
Edad: 49 años
Sexo: Femenino
Raza: Mestiza
Religión: Católica
Estado Civil: Casada
Instrucción: Primaria
Profesión: Ninguna
Ocupación: Q.Q.D.D. – AgricultoraLugar de nacimiento: Morona Santiago
Lugar de residencia: La colonia “Babahoyo”
Lugar de procedencia: SCS Loreto
Fecha de ingreso: 20 – 06 - 2010
Hora de Ingreso: 01:20 am.

MOTIVO DE CONSULTA
Sangrado Transvaginal
Lipotimia

ENFERMEDAD ACTUAL

Paciente refiere cuadro clínico de aproximadamente 10 horas de evolución, caracterizado por sangrado transvaginal atribuido a periodomenstrual, en abundante cantidad acompañado de coágulos “grandes”, a ello se suman cefalea frontal tipo pulsátil, con irradiación holocraneana de moderada intensidad más vértigo subjetivo y desmayo sin pérdida de la conciencia, por lo que es trasladada al Centro de Salud de Loreto encontrándose consciente, orientada en tiempo espacio y persona, con signos vitales estables (TA: 120/70mmHg, FC: 83lx´FR: 26rx´, T: 37ºC) Al examen físico llama la atención facies pálidas, Mucosas Orales semi humadas y en región inguino genital abundante salida de coágulos y escaso sangrado transvaginal, al tacto vaginal: masa palpable dura e indolora en cuello uterino. Proceden a colocar via periférica permeable con Lactato Ringer 2000cc IV STAT y 1000cc a 28 gotas por minuto más Metergyne 1 ampolla intramuscular STAT y deciden trasferir a esta casa de salud para valoración y tratamiento especializado bajo el diagnóstico presuntivo de SANGRADO TRATSVAGINAL EN ESTUDIO MAS MIOMATOSIS UTERINA MAS CANCER ENDOMETRIAL.
Paciente llega al área de Emergencias hemodinámicamente estable (con signos vitales TA: 130/80mmHg, FC: 80x´ FR: 22x´, T: 36ºC) refiriendo dolor abdominal tipo cólico de leve intensidadlocalizado en hipogastrio más sangrado transvaginal en poca cantidad. Se decide su ingreso luego de valoración pertinente en el área de observación permaneciendo aproximadamente por 10 horas

HABITOS Y ENCUESTA SOCIAL
Tabaquismo: no Alcoholismo: no otras drogas: no
Alimentación: 3 veces al día, dieta balaceada.
EMUNTORIOS:normales
AGO:
Menarquia: A los 11 años
Embarazos: 12
Abortos: 2 (Sin causa aparente)
Partos: 10
Cesáreas: 0
Vida sexual: activa

ANTECEDENTES PATOLOGICOS Y QUIRURGICOS PERSONALES
Hipermenorrea desde hace 3 años acude ante ello a facultativo hace 1 año, mismo que luego de exámenes de laboratorio y por imágenes (ecografía abdominopélvica) cuyos resultados no refiere, inicia terapia hormonalcon microgynon, que mantiene hasta la actualidad sin respuesta alguna
ANTECEDENTES PATOGICOS FAMILIARES
Abuela: Diabetes Mellitus
EXAMEN FISICO GENERAL
Pcte. que descansa en decúbito dorsal pasiva electiva, orientada en tiempo, espacio y persona, biotipo normolineo, edad aparente compatible con edad real, que colabora con el interrogatorio
Llama la atención: fascie pálida

EXAMEN FISICOREGIONAL
Cabeza: normo cefálica, adecuada implantación de órganos de los sentidos, implantación y distribución normal del cabello, de fascie pálida, pupilas isocóricas, normoreactivas a la luz y acomodación, fosas nasales y conductos auditivos permeables, mucosas orales semihúmedas
Cuello: simétrico, no adenoatías, no masas palpables
Tórax: simétrico, expansibilidad conservada, campospulmonares ventilados, ruidos cardiacos rítmicos normofonéticos
Abdomen: suave, depresible, no masa, no megalias, levemente doloroso en hipogastrio a la palpación profunda que irradia a fosa iliaca derecha. RsHs presentes
Extremidades: simétricas
RIG: Especuloscopía: sangrado transvaginal en moderada cantidad a través de orificio cervical.
Tacto vaginal: masa de aproximadamente 2 cm de diámetro a...