Medico

Formato No. 2
A. Estilo de Vida
Hora | Principal Actividad Realizada |
Despertarse | |
Desayuno | |
Comida | |
Cena | |
Dormir | |
Diario de Actividades (24 hrs):Actividad:
Muy ligera Ligera Moderada Pesada Excepcional
Ejercicio:
TipoFrecuencia
Duracion¿Cuándo Inicio?

B. Indicadores Dieteticos
¿Cuántas comidas hace al dia?
| Comidas en casa | Comidas fuera de casa | Horario de Comidas |
Entre semana | | | |
Fin de semana | | | |¿Quién prepara sus alimentos?
¿Come entre comidas? ¿Qué?
Ha modificado su alimentación en los últimos 6 meses (trabajo, estudio o actividad) Si No
¿Porqué? ¿Cómo?
Apetito: Bueno Malo Regular
¿Aque hora tiene mas hambre?
Alimentos preferidos
Alimentos que no le agradan/no acostumbra
Alimentos que le causan malestar (especificar)
Es alérgico o intolerantes a algún alimento: SiNo
Toma algún sumplemento / Complemento Si No ¿Cuál?
Dosis ¿Por qué?Su consumo varia cuando esta triste, nervioso o ansioso Si No ¿Cómo?
Agrega sal a la comida ya preparada: Si No
¿Qué grasa utilizan en casa para preparar si comida(margarina, aceite vegetal, manteca, mantequilla, otros?
Ha llevado alguna dieta especial ¿Cuántas?
¿Qué tipo de dieta?...