Medico

Introducción
El primer bloqueo del plexo braquial fue realizado por Halstedt en 1884 mediante la instilación de cocaína por visión directa. Kulenkampff e Hirschel, en 1911, describieron por separado las primeras vías de acceso transcutáneas. En 1962 apareció la neuroestimulación para la localización de los nervios y en 1978 se publicó el primer informe sobre el uso de los ultrasonidos para unbloqueo del miembro superior (Doppler arterial sin imagen). En 10 años, la ecografía ha modificado la anestesia de manera considerable. En anestesia locorregional (ALR) en particular, la ecografía, además de mostrar los nervios y las estructuras adyacentes, ha modificado las prácticas obligando a reconsiderar total o parcialmente los dogmas de la ALR, como los principios de la neuroestimulación ylas condiciones de realización de los bloqueos [1]. Es probable que la técnica ecoguiada mejore la seguridad de los pacientes, lo que supone la verdadera contribución de los ultrasonidos a la anestesia [2].
Anatomía
Plexo braquial
El plexo braquial provee la inervación sensitiva, motora y simpática a todo el miembro superior. Está constituido por la unión de los ramos anteriores de los cuatroúltimos nervios cervicales (C5, C6, C7 y C8) y del primer nervio torácico (T1). Con frecuencia se asocia una contribución de C4 o de T2  [3, 4]. En resumen, el plexo braquial permite el agrupamiento de 16 nervios (Figura 1, Figura 2). Tiene la forma de un reloj de arena cuyo triángulo craneal se extiende a lo largo de 50-70 mm y descansa en la columna cervical. Contiene las raíces y los troncos(superior, medio e inferior). Los tres fascículos se organizan en el estrecho segmento medio retroclavicular. Por último, el triángulo caudal de base axilar contiene los ramos terminales.
Por encima de la clavícula, en el triángulo posterior del cuello, las cinco raíces del plexo braquial se anastomosan entre sí para formar los tres troncos (troncos primarios): el tronco superior o apical (C5 + C6± C4), el tronco medio (C7 únicamente), eje de simetría del plexo, y el tronco inferior o caudal (C8 + T1 ± T2), próximo a la arteria subclavia y a la cúpula pleural.
Entre la clavícula y la primera costilla, cada tronco primario se divide en dos ramos: posterior y anterior. Los ramos posteriores de los tres troncos se unen por detrás de la arteria subclavia para formar el fascículo posterior odorsal, que provee los nervios axilar y radial. Los ramos anteriores de los troncos superior y medio se unen para formar el fascículo lateral, situado por fuera de la arteria y del cual proceden los nervios musculocutáneo y mediano. Por último, el ramo anterior del tronco inferior constituye el fascículo medial, que corre entre la arteria y la vena axilar y provee el nervio braquial cutáneo interno, elnervio accesorio de éste y el nervio cubital. También participa en la formación del nervio mediano.
En la fosa axilar sólo existen nervios terminales, aunque no es raro observar el fascículo en el que se separan los nervios mediano y musculocutáneo.
El plexo braquial participa en la inervación de algunos músculos torácicos. Los nervios de los músculos pectorales mayor y menor proceden delfascículo medial. El nervio torácico largo, constituido por fibras procedentes de las raíces C5-C7, inerva el músculo serrato anterior. Sin embargo, los tegumentos que revisten estos músculos están inervados por los nervios intercostales.
Vaina del plexo braquial
Al plexo braquial lo reviste una vaina conjuntiva fibrosa relativamente densa en su porción supraclavicular y más laxa en su porción axilardistal [5].
En el sector supraclavicular, la vaina está constituida básicamente por las fascias de los músculos adyacentes. El plano posterior está limitado por la fascia de los músculos escalenos medio y posterior. El plano anterior está cerrado por la fascia del músculo escaleno anterior. El espacio delimitado está cerrado lateralmente por una reflexión de la lámina prevertebral; forma el...