Medico

Artículo Especial
Error humano y Paro Cardiaco Intraoperatorio. ¿Un Problema
Actual?
Dra. Marina Beatriz Vallongo Menéndez
Especialista en Anestesiología y Reanimación.
Profesor auxiliar. Master en Ciencias.
Clínica Central Cira García.
La Habana, Cuba
vmarinab69@gmail.com

Resumen
Errar es parte de nuestra naturaleza humana. Ha sido demostrado que en medicina, y en especial enanestesiología,
los errores son más frecuente de lo debido y son causa importante de evolución perianestesiológica inadecuada,
que en ocasiones pueden producir paro cardiaco y muerte. Las principales causas de paro cardiaco secundario a
la anestesia son los reflejos vagales que se presentan en la anestesia neuroaxial y que no son corregidos a tiempo,
el error en la medicación anestésica o coadyuvanteadministrados, la falta de reposición de volumen, estimación
inapropiada del riesgo anestésico, errores o dificultad en el manejo de la vía aérea, la desatención por monitoreo
inadecuado o falta de comunicación, equipo disfuncional, fatiga, prisa. La mayor parte de estos errores se pueden
prevenir con oportunidad. Por otra parte, el manejo oportuno del paro cardiaco puede revertir la mayoríade casos.
Palabras clave: Paro cardiaco, anestesia, error humano.

Abstract
To err is human. It has been demonstrated that, in medicine, especially in anesthesiology, errors are more common
than they should be, and are an important cause of suboptimal perianesthesia evolution, which at times may result in
cardiac arrest and death. The primary causes of cardiac arrest due to anesthesia arevagal reflexes not corrected in a
timely manner occurring during neuroaxial anesthesia, an error in the anesthetic or adjuvant medication administered,
insufficient intravenous fluid administration, incorrect classification of anesthetic risk, difficulty or errors in airway
management, inattentiveness either through lack of monitoring or lack of communication, equipment malfunction,
fatigue orhaste. The majority of these errors can be prevented. On the other hand, aggressive management of cardiac
arrest can correct the majority of cases.
Key words: Cardiac arrest, anesthesia, human error

Introducción

E

l error en el ejercicio médico relacionado con
la medicación es la principal causa de morbi
mortalidad en pacientes hospitalizados.1 Se
estima que 180,000 pacientes muerencada año en
los Estados Unidos de Norteamérica como resultado
de incidentes médicos en los que los errores en la
medicación fueron el principal factor contribuyente.1
Para tener idea de la magnitud del problema, puede
decirse que el número de muertes relacionadas con
errores médicos es mayor que las que se producen
por accidentes automovilísticos.1
La anestesiología se identifica como líderen el
cuidado de la seguridad del paciente,2 lo que se
© Anestesia en México 2009;21(2): 107-111

corresponde con un importante decrecimiento de la
mortalidad anestésica en los últimos años, con valores de
1:250 000,2 sin embargo no está libre de accidentes por
errores, ya que, dada la frecuencia, variedad y potencia de
las drogas que se emplean, potencialmente existe el riesgo
de que seproduzca un desliz y las consecuencias pueden ser
desastrosas.1
Esta revisión identifica las principales causas de paro cardiaco
intraoperatorio relacionadas con error humano.

Desarrollo
1. Error Humano
107

Aunque no existe una taxonomía específica, el error humano
puede clasificarse en dependencia de sus consecuencias o
de sus orígenes psicológicos.3
1.1. Consecuencias. En el casoespecífico de la anestesia,
se relacionan con aquellos que dependen del incorrecto
desempeño del facultativo, donde se incluye: valoración
preoperatoria insuficiente o inapropiada, mal control
preoperatorio de las enfermedades concomitantes del
paciente, comprobación inadecuada del funcionamiento
de la máquina de anestesia y otros monitores, errores en
la permeabilización de la vía...