Modelo de historia clinica

HISTORIA CLÍNICA

ANAMNESIS


I.- Filiación
Nombre : Benito Pérez Gasol
Edad : 36 años
Fecha de nacimiento : 31/09/1959
Sexo : Masculino
Raza : Mestiza
Religión : Católica
Estado civil : Casado
Grado deinstrucción : Educación superior
Ocupación actual : Jubilado por enfermedad
Ocupación anterior : profesor de Matemáticas
Lugar de nacimiento : Puno
Procedencia : Arequipa
Residencia actual : Cerro Colorado, Alto Libertad, calle Tumbes 303
Teléfono : 9563478
Fecha de ingreso : 2 de Junio del 2010
Fecha deelaboración : 24 de Junio del 2010
Informante : Paciente
Cama : 706- B
Elaborado por : Externo de medicina del V semestre de la UCSM –Eduardo Ramos Allazo- Grupo 18

ll. Enfermedad actual
Tiempo de enfermedad : 1 mes
Forma de inicio : insidiosa
Síntomas y signos Principales : Disnea nocturna, toshemoptoica, edema de
miembros inferiores, nauseas y cefalea.

Relato cronológico de la Enfermedad

Paciente con el siguiente antecedente de importancia: Neumoconiosis e insuficiencia cardiaca diagnosticada hace 13 años por lo que toma medicación consistente en: Captopril, Furozemida y Espironolactona. Refiere que inicia su enfermedad desde hace 1 mes de formainsidiosa, curso progresivo, caracterizado por: episodios de Disnea de reposo nocturna que le interrumpían el sueño, se exacerbaban en decúbito dorsal y cedían en posición ortopneica, refiere poder dormir solo en esta posición ,refiere que desde hace 3 semanas sentía “latidos en ambos lados del cuello” y palpitaciones junto con la disnea, desde hace 2 semanas comenzó a notar el aumento de volumen deambos miembros inferiores y en los últimos 3 días refiere empeorar su cuadro con tos hemoptoica de color rojo vivo, liquida , sin moco ni espuma , durante todo el día y que aumentaba cada vez más de intensidad, además de pérdida del apetito por lo que sólo consumía alimentos blandos, razón por la cual es traído por su esposa al servicio de emergencia del hospital Yanahuara donde su condición empeoracon cefalea de la región posterior de tipo compresivo, sin irradiación y que lo obligaba a inclinar la cabeza hacia abajo.
Como concomitantes refiere astenia desde el inicio de su enfermedad y náuseas a la hora de comer.
No refiere atribuciones ni tomar medicación.

Funciones Biológicas
• Apetito : Disminuido, 2 veces al día, solo comida blanda
• Sed: Conservada
• Sueño : Interrumpido
• Deposiciones : Conservadas, 1 vez al día, de características
normales
• Orina : 3 veces al día, alrededor de 1 litro, de color
transparente.
• Peso : Refiere bajar de peso desde el inicio de su
enfermedad de65kg a 58kg.

III. Antecedentes

1. Antecedentes Personales

Antecedentes Fisiológicos:

Antecedentes prenatales: Desconoce, Antecedentes natales: Edad Gestacional: Desconoce, Parto: Eutósico y empírico, Peso y talla: no refiere. Lactancia: Hasta los 3 años de edad, Desarrollo Psicomotor: Aparentemente normal, no refiere datos exactos, inmunizaciones completas correspondientes a suedad, Antecedentes infancia y adolescencia: Refiere una infancia tranquila sin problemas emocionales. Inicio de Relaciones Sexuales: 15 años, N° de parejas: 1
Métodos anticonceptivos: Niega
GRUPO SANGUÍNEO: Desconoce


Gineco-obstetricos:

Menarquía : 19 años
Régimen catamenial : irregular/3-4 días
Fecha de última regla : 30 de mayo del 2010...