MODELO HISTORIA CLINICA PSICOPEDAGOGICA



UNIVERSIDAD ABIERTA PARA ADULTOS
UAPA
PROYECTO SUPERACION
HISTORIA CLINICA Y PSICOPEDAGOGICA INFANTIL
Fecha: ______________________

Nombre:
Fecha de nac:____/_____/______Edad___________________
Dirección
Teléfono
Centro escolar:
Grado escolar
Padre madre o tutor
Custodia legal


A. GENERALES__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________





B. MOTIVO DE CONSULTA
TERAPEUTA
Descripción del problema por los adultos consultantes____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Preguntarle al niño si sabe por qué le traen hastaaquí____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________


C. MEDICAMENTOSQUE ESTE CONSUMIENDO EL PACIENTE
Nombre
Dosis
Fecha y razón prescripción
Respuesta al medicamento





























D. HISTORIA DE TRATAMIENTO PSIQUIATRICO

Fecha
Problema o diagnósticoTratamiento o programa
Resultados

































E. HISTORIA DE ABUSO DE SUSTANCIA Y TRATAMIENTOS
(Especificar sustancia usada, desde cuándo y hasta cuándo, qué cantidad y...