neumonia

ANTECEDENTES PERSONALES
Varón de 43 años, bebedor moderado, fumador de 40 cig/día y trabajador de una empresa de elaboración y procesado de fibra de vidrio.
ENFERMEDAD ACTUAL
Hace 2 meses sufrióun proceso catarral y desde entonces presenta
disnea que ha aumentado progresivamente asociada a tos escasamente productiva.
EXPLORACIÓN FÍSICA
- Constantes vitales normales. Consciente, orientadoy colaborador.
Obeso.
- Auscultación cardíaca: rítmica, sin soplos.
- Auscultación pulmonar: disminución del MV en ambos campos pulmonares. Roncus dispersos.
- Abdomen: globuloso, blando,depresible y sin visceromegalias.
- EEII: pulsos conservados, no edemas ni signos de flebitis ni trombosis.
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Se solicitó:
- Rx. Tórax: sospecha de EPOC y signos de fibrosispulmonar. (Fig. 1 y 2)
- Analítica:
- Hemograma: normal.
- Bioquímica: glucosa, urea, creatinina, ácido úrico, colesterol, triglicéridos y GOT normales. GPT: 56 y GGT: 113.

Historia Clínica
FICHA DEIDENTIFICACIÓN
Nombre:
Mario Galvan Patiño
Edad:
19 años
Fecha de nacimiento:
11 de junio de1992
Sexo:
Masculino
Estado civil:
Soltero
Dirección:
Alfareros #1061 Col. Morelos,EnsenadaB.C.
Religión:
Católico
Escolaridad:
Secundaria terminada
Lugar de nacimiento:
Ensenada
Lugar de residencia:
Ensenada B. C.
Nacionalidad:
Mexicana
Ocupación:
Cajero tienda de abarrotesNombre de la Institución:
HospitalGeneral de Tijuana cama 222
Fecha de realización:
30 de Julio del2011
Tipo de interrogatorio:
Directo
ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES
Abuelo Paterno:
Sin datosAbuela Paterna:
Vive tiene 70 anos, aparentemente en buen estado de salud.
Abuelo Materno:
Sin Datos
Abuela Materna:
Viva, 70 anos de edad, antecedente extirpación de seno secuandario a Ca demama.Padre:
Vivo con 40 años de edad en aparente buen estado de salud.
Madre:
Viva tiene 37 años de edad, hipertensa controlada.
Tíos:
Todos en aparentemente buen estado de salud
Hermanos:
2...