Notas de enfermeria

NOTAS DE ENFERMERIA
¿Cómo construir una nota de enfermería?

Como Iniciar La Nota de Enfermería

 Con la fecha y hora (Día-mes-año)

 Con los datos de identificación del usuario (Género,edad, ciclo vital)

 Diagnóstico médico (Hipertensa, Diabética, entre otras)

 Recolección de datos (Formato SOAP)
SOAP
S= Subjetivo: Información verbal o gesticular obtenida por parte dela usuaria, familiar, acompañante, cuidador o personal de salud
 Conducta de la usuaria y consideraciones importantes para su salud en una forma holística.

O= Objetivo: Información obtenida através de la observación y medición, las respuestas de la usuaria, examen físico.
Se debe realizar con una secuencia Céfalo Caudal:

 Apariencia general

 Aspecto emocional

 Estado deconciencia (Alerta, somnoliento, estuporoso, comatoso)

 Órganos y sentidos

 Signos y síntomas

 Estado nutricional

 Tratamiento (si esta tomando algún Tto. Medico en especial, Ej.Anticonvulsivantes, Antihipertensivo, entre otros)

 Nombre y no firma de la persona que la realiza y su código, es decir, su número de licencia del Colegio de Enfermeras

A= Análisis: Loencontrado en la visita de enfermería; signos vitales, datos de laboratorio, Ayudas diagnosticas, ultrasonidos e interconsultas

P= Plan: PAE (Plan Atención de Enfermería), consiste en desarrollar yregistrar cada una de las actividades o acciones planeadas para mejorar el diagnóstico médico y de enfermería; acciones que se le realizan a la usuaria, ej.: entrega de micronutrientes, la educación que sele ofrece, remisiones (Médico, Psicología. Odontología, Nutricionista, Vacunación, Trabajo Social, entre otras)

Ejecución Del Plan De Atención De Enfermería

Evaluar Los Logros

Conocer larespuesta del usuario hacia la actividad realizada para continuarla, mejorarla o suprimirla del PAE

Como Finalizar La Nota de Enfermería

 Con la hora de terminación de la consulta

 Con...