Ondas sonoras

SOLICITUD DE AFILIACION AL PLAN DE DE SALUD AUTOADMINISTRADO 2010 Ingreso Modificación Fijo Contratado

DATOS DEL TITULAR NOMBRES Y APELLIDOS V E SEXO M F ESTADO CIVIL Soltero (a) Casado (a) CEDULADE IDENTIDAD CODIGO

Divorciado (a) Viudo (a)

Concubinato

FECHA DE NACIMIENTO

FECHA DE INGRESO AL MPPE

____ / ____ / ____
TIPO DE PERSONAL / NOMINA: Fijo Contratado

___ /___ /___Jubilado/ Pensionado/ Incapacitado

Profesión u Ocupación: ______________________________________ Cargo: _________________________________

UBICACIÓN Zona Educativa(Edo):________________________________________ Dependencia:____________________________ DIRECCION DE HABITACION: Ciudad: ___________________ Av. o Calle: ___________________ Urb. O Sector: _________________ Casa / Edif:_________________ Apto: _________________________ Piso: ______________________ Teléfono (Hab): _____________ Cel (1): _______________________ Correo Electrónico: ___________________ DATOS DE LOS BENEFICIARIOSAPELLIDOS NOMBRES PARENTESCO FECHA DE NAC. ___ /__ _/___ ___ /__ _/___ ___ /__ _/___ ___ /__ _/___ ___ /__ _/___ Nº DE C.I. SEXO

DECLARACION DE SALUD
FAVOR INDICAR SI USTED O ALGUNA DE LASPERSONAS A SER INCLUIDAS EN LA PÓLIZA SI NO

1. ¿SE LE HA RECOMENDADO QUE SE PRACTIQUE ALGÚN EXAMEN, HOSPITALIZACIÓN O INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA, TRATAMIENTO O CONSULTA MEDICA QUE NO SE HAYA EFECTUADO? 2.¿HA ESTADO EN ALGÚN HOSPITAL, CASA DE REPOSO, CLÍNICA, SANATORIO O EN CONSULTA CON MEDICO GENERAL, INTERNISTA O ESPECIALISTA EN LOS ÚLTIMOS DOS (2) AÑOS? 3. ¿EN LOS ÚLTIMOS DOS (2) AÑOS LE HAN PRACTICADOEXÁMENES ESPECIALES DE DIAGNOSTICO, RADIOGRAFÍAS, ELECTROCARDIOGRAMA DE REPOSO O DE ESFUERZO O DE ANÁLISIS DE LABORATORIO? 4 ¿HA SUFRIDO O SUFRE DE ENFERMEDADES MENTALES, VENÉREAS SIDA, DEL APARATOURINARIO, HERNIAS, DE LA TIROIDES, DIABETES, DEL APARATO LOCOMOTOR, DE LA PIEL GLÁNDULAS MAMARIAS, DE LOS OJOS, NARIZ O GARGANTA? 5. ¿HA SUFRIDO O SUFRE DEL CORAZÓN ARTERIAS O VENAS, ANGINA DE...