Paciente de 24 con les con compromiso arterial periferico

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  • Publicado : 28 de marzo de 2011
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HISTORIA CLINICA

I. ANAMNESIS (mixta)

A. Filiación:

Nombre : S.S.G.E
Edad : 24 años.
Sexo : Femenino
Raza : Mestiza
Fecha de nacimiento : 28/ 03 / 1986
Lugar de nacimiento : Calleria-Coronel Portillo-UcayaliLugar de procedencia : Pucallpa
Domicilio : Santa Rosa LT25 MZ A-Yarinacocha-Coronel Portillo-Ucayali
Grado de instrucción : Superior
Ocupación : Secretaria
Estado civil : Conviviente
Religión : Católico
Idioma :Castellano.
Persona responsable : Gladis Silva Moreno
Modo de ingreso : Emergencia.
Fecha de ingreso a emergencia : 17/03/2011
Fecha de historia clínica : 23/03/2011

B. Enfermedad Actual:

Tiempo de enfermedad actual : 6 meses

Forma de inicio : Insidioso

Curso : Progresivo.Signos y síntomas principales :

* Dolor en miembros inferiores
* Pulso filiforme
* Rigidez muscular
* Parálisis en dedos de los pies
* Cianosis en pies
* Disminución de la temperatura local de pies
* Ulceraciones en pies
* Edema en tobillos.
* Claudicación intermitente


Relato cronológico:
Paciente con diagnostico de LES concompromiso de sistema nervioso periférico y síndrome antifosfolipídico. Ha seguido controles en hematología.
Hace 6 meses aproximadamente, tuvo una recaída con diagnostico de trombosis pulmonar con marcada disnea. Es cuando empieza seguir tratamiento de anticoagulantes (warfarina 5 mg) una tableta al día y haciendo controles en hematología cada 2 meses.
Informa que dejo de tomar medicación por1 mes (hace 2 meses) debido a molestias gástricas: ardor epigástrico moderado a severo.
Es hace mes y medio, después de suspender la medicación, que empezó a sentir dolor de tipo neuropático, referido como quemazón, de intensidad 8/10, en pie izquierdo con hipoestesia en calcetín inicial del mismo pie con posterior manifestación en el derecho pero de menor magnitud, que se han estado agravando.Presento lesión ulcerada en región premaleolar derecha interna y lateral, con mayor gravedad en el lado interno. Además refiere, orina cargada, caída de cabello de forma moderada, malestar general recurrente.
Posteriormente, hace 3 semanas que luego de su control de hematología, que empieza a sentir mayor hipoestesia bilateral, manifestándose siempre de mayor gravedad en el izquierdo ypresentando claudicación intermitente desde entonces.
Es desde hace 7 días que se hospitaliza por mayor dolor y tumefacción por edema en pies que era ya insoportable. Ha estado siguiendo tratamiento tanto para su enfermedad de fondo (LES) y para trombosis en miembros inferiores (anticoagulantes).
Por arteriografía de miembros inferior derecho, al no encontrarse arterias colaterales, se piensa enaplicar cirugía de amputación para evitar gangrena y además de evitar un similar evento en pie izquierdo.

Funciones biológica:

* Apetito : Disminuido.
* Sed : Conservada, aproximadamente 1 ½ lt. Diario.
* Orina : Normal. 4 a 5 veces al día.
* Deposiciones : 2 veces al día, de coloración y consistencia normal.
* Sueño : Disminuido. 3 horas menos de lonormal.
* Variación de peso : Perdió 8 kilos en 2

III. ANTECEDENTES:

1. Personales:

A. Generales:

* Vivienda: material noble, cuenta con luz, agua potable y desagüe, 8 ambientes, 4 habitaciones, casa habitada por 4 personas. No hay hacinamiento.
* Crianza de animales: niega

* Alimentación: 3 veces al día, a predominio de carne (pollo).

* Vestimenta: acorde...
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