Pae (proceso de atención en enfermería)

PROCESO
DE
ATENCIÓN
EN
ENFERMERÍA
( P. A. E )

1_RECOGIDA DE DATOS
Nombre y apellidos: Juan S.G.
Edad: 48 años
Sexo: Varón
Estado Civil: Casado
Nacionalidad: Española
Idioma: Castellano
Servicio: Cirugía Torácica
Cama: 119-2
Fecha de ingreso: 26-03-09
Procedencia: Traslado del Hospital de Valdemoro, por sepsis, a unidad polivalente del Hospital 12 de Octubre a cargo de CirugíaTorácica.
Motivo de ingreso: Empieza postneumonía.
Diagnóstico médico: Neumonía aguda adquirida en la comunidad.
Antecedentes personales: Fumador y bebedor habitual (3 cervezas diarias).
Alergias: No conocidas

La valoración, exploración física y recogida de datos se realizó el día 15-04-09. Ante su imposibilidad de hablar por estar traqueostomizado, la anamnesis se le realizó a la mujer y élcolaboraba un poco mediante gestos.

2_EXPLORACIÓN FÍSICA
Tensión Arterial: 125/ 74 mmHg
Frecuencia cardíaca: 94 l.p.m.
Temperatura: 36,5 º C
Talla: 1,64 m
Peso: 35 kg
Estado de conciencia: Consciente y orientado.

3_TRATAMIENTO
-OMEPRAZOL 1 cápsula (vía oral) / cada 24 horas.
-TRAMADOL 100 mg (vía oral) / cada 8 horas.
-TRANXILIUM 20 mg (vía oral) / cada 12 horas.
-CLEXANE 40 ml(subcutáneo) / cada 24 horas.
-LOSEC 1 cápsula vía oral / cada 24 horas.
-MEROPENEM 1 gr (I.V.) / cada 8 horas
-LINEZOLID 600 mg (I.V.) / cada 12 horas
-FLUCONAZOL 400 mg (I.V.) / cada12 horas
-ADOLONTA 1 ampolla (I.V.) / cada 8 horas
-TOXIOL 1 ampolla (I.V.) / cada 8 horas

4_ANAMNESIS
El paciente tenía una vida activa independiente y normal hasta la fecha de ingreso. Es fumador y bebedorhabitual (3 cervezas diarias) y niega otros antecedentes de interés.

Acude el 8-03-09 al Hospital Infanta Elena por cuadro febril, disnea progresiva, hasta hacerse de reposo y color y hemotórax izquierdo desde hace 3 días. Se le ingresa en UCI con el diagnóstico de neumonía adquirida en la comunidad grave y estado séptico. Con fracaso inicialmente respiratorio (hipoxemia e hipercapmia) y renal.En el momento del ingreso, se inicia Levofloxacino y Septriazona añadiéndose posteriormente Clindamicina. Dejando el tratamiento de Levofloxacino y Septriazona, la evolución es tórpida desarrollando el shok.
Séptico con fallo multiorgánico, es intubado en el 2º día de ingreso y se inicia Dopamina y Noradrenalina y sedoanalgesia a altas dosis. Al mejorar la función renal se realiza TAC: Derramepleural bilateral multioculado en hemotórax izquierdo.
La toracocentesis muestra criterios de empiema pleural, por lo que se colocan drenajes endotorácicos, uno de cada lado con alto débito purulento. Se instala Urokinasa por drenajes durante 4 días y posteriormente se retiran al no ser productivo.
Se realiza un nuevo TAC el 23-3-09: Mayor derrame izquierdo loculado y atelactasia bibasales.Recibe el ingreso y durante 5 días Hidrocortizona 50 mg cada 6h (I.V.)
Ante su mala evolución se decide su traslado desde el Hospital de Valdemoro a unidad polivalente del Hospital 12 de Octubre a cargo de Cirugía Torácica.

Al ingreso en UCI, la tensión es de 90/60, frecuencias cardíaca 120 l.p.m, temperatura de 38ºC. Hemodinámicamente estable, intubado con sedoanalgesia, pupilas isocóticas yreactivas. AP: con hipoventilación bibasal. AC: rítmica. Abdomen depresible, no masas. Extremidades inferiores y superiores con edemas y sin signos de trombosis venosa profunda.

Al ingreso en planta, el paciente está traqueostomizado, consciente y orientado, eupneico. Bien hidratado y prefundido. AP: hipoventilación bibasal. Sin edemas en extremidades.

5_ VALORACIÓN DE ENFERMERÍA
Patrón 1:Mantenimiento - Percepción de la salud
El paciente dice haber tenido una salud normal hasta la fecha de ingreso. Toma alcohol frecuentemente (3 cervezas diarias) y es fumador desde hace 30 años (5 cigarrillos/día).
No realiza ejercicio, ni toma drogas y nunca antes ha estado ingresado.
Lleva puesto numeroso catéteres:
-Vías venosas: Vía venosa periférica en miembro superior derecho.
-Sondas:...