Pae traumatologia

ESPACIO CURRICULAR:
“ENFERMERIA MEDICA Y ESPECIALIDADES”

CURSO:
2º. AÑO

TEMA:
“PAE EN PACIENTE CON FRACTURA DE CERVICAL”

San Salvador de Jujuy, 27 de Septiembre del 2.011
PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA

Primera etapa- Valoración:
DATOS DE IDENTIFICACION:
• Nombre y apellido: R.A.V. Edad: 59años

• Sexo:Masculino Estado civil: casado

• Religión: católica.

• Procedencia: Tarija

• Ocupación: Albañil

• Lugar de nacimiento: Tarija

• Fecha del nacimiento: 12/06/52

• Nacionalidad: Boliviano

• Lengua materna: español

• Obra social: ------

• Ingresos económicos: trabaja de forma independiente siendo albañil.

• Grado de dependencia:Paciente que requiere de cuidados dependientes.

DATOS DEL GRUPO FAMILIAR:
Nombre y apellido: Víctor Tarifa (esposo)
Edad: 78 años
Ocupación: jubilado
Nacionalidad: Argentino

Datos de la vivienda:
La vivienda se encuentra ubicada en una zona urbana. El piso es de mosaico, paredes de ladrillos hormigonados y techo de loza. No posee doble planta, su distribución consiste en:

• 2habitaciones que son usadas como dormitorios

• 1 sala utilizada como comedor

• 1 baño

• 1 cocina.
DATOS DE INTERNACION:
• Unidad Clínica: Hospital Pablo Soria.

• Tipo de admisión: Por Guardia

• Motivo de consulta: traumatismo de caída.

• Datos a ingresar: paciente de 58 años que ingresa el día 7 de junio del presente año, traído por el SAME tras sufriruna caída del domicilio a una altura aproximada de 3 metros, en estado de ebriedad. Se evidencia politraumatismo y shock medular con TEC y perdida del conocimiento.

Tras su ingreso se verifica buena mecánica, vigil, colaborador. OTE y saturación de O2 94%. Herida cortante en región parietal derecha; pupilas isocóricas reactivas, mucosas húmedas. Glasgow 15/15. Paraplejia en miembrosinferiores, moviliza miembros superiores. Bradicardia R1 y R2 NF bradicárdico.

Abdomen blando deprecible sin dolor a la palpación.

Al control de los signos vitales presento;
✓ Pulsaciones por minuto: 52 por minuto.

✓ Tensión arterial: 70/40 mmHg.

✓ Frecuencia respiratoria: 16 por minuto.

• Servicio: traumatología

• Sala: 7 de traumatología

• Habitación: 12• Unidad del paciente: 21.

• Diagnostico médico: traumatismo con luxación de C7 y D1.

• Medico Cabecera: Doctor Pablo Adrian Gonzales.

• Especialidad: Traumatólogo.

DATOS SOBRE LA HISTORIA DE LA PACIENTE:
• ANTECEDENTES PERSONALES: registrar hipertensión arterial, insuficiencia cardiaca, bradicardia.

• ANTECEDENTES TRAUMATOLOGICOS:

• ANTECEDENTESQUIRURGICOS:

• ANTECEDENTES TOXICOS:

✓ Alcoholismo SI

✓ Tabaquismo NO

✓ Drogas NO

• ANTECEDENTES DE ANTERIORES HOSPITALIZACIONES:

EXAMEN FISICO CEFALO-CAUDAL:
Datos objetivos: fecha 30-08-2011
• PESO: 60 kilos aprox.

• TALLA: 1, 70 aproximadamente.

• CONSTITUCION: delgado, con flacidez corporal.

• PIEL: tez morena y piel extremadamenteseca. Con déficit en el autocuidado.

• CABEZA: es normo cefálica, presenta un corte en la región parietal derecha.

• CABELLO: de color oscuro, corto y cuero cabelludo con caspa pero no pediculosis. Los capilares se presentan gruesos y opaco.

• CARA: facies con presencia de sequedad

✓ Ojos: Simétricos, de color marrón oscuro, reactivas a la luz.

✓ Nariz: Tabiquenasal simétricos, no hay deformidad. Presencia de secreciones. No tiene lesiones a nivel superficial.

✓ Boca: Labios simétricos, finos de coloración. Piezas dentarias en malas condiciones:

✓ Piezas dentarias faltantes cinco: dos en maxilar superior y tres en el inferior.

✓ Piezas dentarias incompletas: cuatro del maxilar superior

✓ Oídos: estructura externa normal....