Pae traume de cuello

HISTORIA CILINICA
 
DATOS DE IDENTIFICACION

NOMBRE | Edilberto Orozco Restrepo | EDAD | 42 Años | SEXO | Masculino |
INFORMANTE | la HC, y la familia | CONFIABILIDAD | Buena | FECHA DE INGRESO | 16/09/09 |
FECHA DE ELABORACION DE LA HISTORIA | 18/09/09 | REGISTRADOR | DIANA CAROLINA CARDONA |
MOTIVO DE CONSULTA
Embestida de un toro en el cuello
ENFERMEDADACTUAL
Paciente de sexo masculino de 42 años de edad; que ingresa al servicio de urgencias con un cuadro clínico de 12 horas de evolución, el cual sufrió la embestida de un toro por el cuello; provocándole dificultad respiratoria extrema. Presentaba dificultad para tragar y respirar que lo obligaba a mantenerse sentado.
Al ingresar al Servicio de Urgencia destacaba un extenso enfisema subcutáneodesde la cara, cuello y tórax, frecuencia respiratoria en 26 por minuto, sin compromiso de conciencia; su pulso, su presión arterial y su perfusión periférica eran normales, disminución global del murmullo vesicular en ambos hemitórax;se anuncia de extrema urgencia, se recibe en la sala de preoperatorio donde se canaliza vena periférica, se inicia hidratación con solución salina fisiológica y setraslada al quirófano.
Se pre-oxigena con O2 al 100 % y se realiza inducción anestésica con Propofol a dosis mínima (1,5 mg/ Kg.) sin relajación muscular y se realiza laringoscopia directa para la intubación endotraqueal que se logra de manera gentil con tubo calibre 7 y sin complicaciones, logrando ventilarse de forma simétrica ambos campos pulmonares, obteniéndose en la pulsioximetria SPO2 de 100%, la frecuencia cardiaca desciende a 88 latidos por minuto y la Tensión arterial durante todo el transoperatorio en 120/80 y 120/70 mm Hg Con la seguridad de una ventilación efectiva se decide la relajación muscular para facilitar la ventilación y el proceder quirúrgico, utilizando Bromuro de Pancuronio a razón de 0,1 mg/ Kg.
Comienza el proceder quirúrgico donde se constata lesión circular detráquea, en ese momento con tubo endotraqueal.; lesión de esófago y cartílago laríngeo, se decide realizar traqueotomía para asegurar la ventilación y luego realizar la sutura de la tráquea, se retira tubo endotraqueal y ventilando por traqueotomía. Se repara pared posterior de la tráquea, se realiza intubación naso traqueal con tubo rígido que se deja como una férula interna abocado a los dosextremos de la tráquea. Luego se concluye la síntesis de la pared anterior. Al finalizar se realiza yeyunostomía para garantizar la nutrición del paciente. El mantenimiento anestésico se realiza con Fentanyl- Halotano- N2O de acuerdo a las necesidades.
Actualmente encuentro paciente en el servicio de hospitalización quinto piso, consiente, orientado y tranquilo, con herida quirúrgica en cuello.HISTORIA PERSONAL:
Paciente originario de palestina, procedente de chinchina, es el segundo de seis hijos, producto de embarazo eutócico. Su actividad laboral es extensa, ya que manejaba los tomateros, recolectaba café, actualmente labora en un tomatero. En el momento del accidente, estaba de vacaciones en una corrida, y refiere la hija: “El se emociono mucho con la corrida, así que decidió ir atorear.”
ANTECEDENTES  PERSONALES
* Infancia y adolescencia: Meningitis aproximadamente a los 8 Años.

* Patológicos: No refiere

* Quirúrgicos: No refiere

* Otras hospitalizaciones: No refiere
 
REVISION POR SISTEMAS
* Gastrointestinal: No refiere

* Genitourinario: No refiere

* Endocrino y hematológico: No refiere

* Emocional: No refiere HISTORIA FAMILIAR
* Enfermedades de tendencia familiar: Padre padece artrosis, la madre Ca, un primo con enfermedad mental asesino a sus padres en una crisis.

* Enfermedades infectocontagiosas: no refiere

HISTORIA SOCIAL
* Alimentación: refiere comer adecuadamente , no elimina ningún alimento.

* Actividad física: Sale a caminar todos los días, mas las jornadas extensas de su...