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Escuela de enfermería Camila Villalobos Silva
Proceso Enfermería II

Valoración de Enfermería

Anamnesis remota:

Antecedentes generales.

Nombre: Jose Patricio Danty Vargas
Edad: 55 años
Estado civil: Casado
Número de hijos: 5 hijos
Comuna: Estación central
Nacionalidad:Chileno
Fecha de nacimiento: 12 de Mayo 1956
Sala 232-A
Antecedentes Socio-economico: Jefe administrativo en una empresa de control urbano
Previsión: ISAPRE, Cruz Blanca
Estado General:CLOTE
Antecedentes mórbidos: Ninguno
Antecedentes quirúrgicos: Apendicitis a los 6 años
Hospitalizaciones anteriores: (2) Hernia Inguinal
Cálculos renales.Alergias:
Medicamentosa (-)
Alimentos (-)

Hábitos:

OH: (-) Ocasional
TABACO:(-)
DROGAS: Ninguna

Antecedentes Familiares: cáncer al estomago por parte del Padre.
Vive con: Esposa e Hijos
Lentes: (-)
Prótesis dental: (-)


Anamnesis próxima

* Motivo de consulta.
Ingresa a hospital clínica del profesor el 3/11/11 a las 21:00hora el paciente refiere , que hace 6 dias , sufre un desgarro en gemelo izquierdo mientras jugaba futbol quedando en reposo hace 2 dias , nota dolor EVA 7/10 y aumento de volumen pierna izquierda . el dia 3/11/11 inicia cuadro de disnea por lo que consulta al sercicio hospital clínico del profesor.

Ingresa a Hospital del profesor el 8/11/11 en la mañana, Paciente refiere que comenzó conun fuerte dolor del flanco derecho lateral con un Eva de 8/10, con escalofríos y con vómitos y nauseas.

* Evolución durante su hospitalización
Ingresado el 3/11/11 por consulta de disnea se realiza TAC con lo que es compatible con una TVP, donde se decide su hopitalizacion, se inicia tratamiento con anticuagulantes , analgésicos y profilaxis para TVP.
Ingresado el 3/11 /11 porurgencias por presentar cólicos renales y es hospitalizado en médico quirúrgico para realización de una Litotripsia a las 20:00 con 3200 golpes. ¨Paciente señala que fue anestesiado y que luego despertó en la sala de recuperación ¨ luego es llevado a la unidad de médico quirúrgico. Donde permanece actualmente.

Diagnostico: Trombosis venosa profunda.

* Exámenes

* Exámenes14/11/11
Rango Normal según Hospital
Prueba de coagulación
Tiempo en seg. 19 seg
Tiempo en seg. | 19.0 segundos | 20.6-37.8 |
% de protrombina | 57% | 70-110 |
INR | 1.422 | 1-1.3 |
% de protrombina | 57% | 70-110 |

12/11/11

% de protrombina | 24% | 70-110 |
INR | 3,3 | 1,3 |* Prueba de coagulación: Se define como el tiempo en segundos necesario para la formación del coágulo después de la adición de calcio y tromboplastina al plasma. La prueba mide la integridad de la vía extrínseca del sistema de coagulación sanguínea. El plasma debe ser separado de las células lo más rápido posible y refrigerarlo si no es procesado inmediatamente, teniendo en cuenta que suprocesamiento debe hacerse antes de cuatro horas después de haber tomado la muestra. Su procesamiento se puede hacer de forma manual o foto-óptico (RA-50).

Tiempo de tromboplastina parcial activado

Es una prueba de sangre que examina el tiempo que le toma a la sangre coagularse y puede ayudar a establecer si uno tiene problemas de sangrado o de coagulación

TTPK | 36,2 seg. | 23 – 34 |Electrolitos plasmáticos.

Extracción de sangre para determinación de nivel plasmático de Sodio (Na+ Natremia), Potasio (K+ Kalemia) y Cloro (Cl-). Se utiliza para vigilar medicación con K y diuréticos, balance líquido, por el Cl alcalosis y acidosis.

Sodio | 144 meq/L | 137-145 |
Potasio | 4.0 meq/L | 3.6-5.0 |
Cloro | 106 meq/L | 98-107 |

PCR | < 5.0 | 0 -10 |
Creatinina |...